冠心病合并糖尿病的觀察和護理進展

張海華,周冬蘭,周澤虹

(江蘇省泰興市人民醫院心內科,江蘇泰興,225400)

隨著人民生活水平的提高,冠心病(CHD)合并糖尿病(DM)的患者在臨床上越來越常見。本院2008年7月—2010年11月收治的352例冠心病患者中,合并糖尿病者66例,占18.7%。糖尿病和冠心病互為因果,當其共同存在于一個患者身上時,會加重病情發展,延長住院時間,增加死亡風險。合并糖尿病者的冠心病及心肌梗死的發病率及病死率遠高于無糖尿病者,且發病早[1],因此冠心病合并糖尿病的治療和護理顯得日益重要。

1 臨床資料

2008年7月—2010年11月共收治冠心病合并糖尿病患者66例,其中男41例,女25例,年齡49～92歲,平均 72.4歲,>60歲者55例,占86%;病程2 h～10年,平均2.56年,平均住院天數17.2 d;先有糖尿病者 51例,占 77.2%;合并腦梗死13例,占19.6%;CHD診斷符合WHO公布的缺血性心臟病的命名和診斷標準,全部病例均經心電圖、超聲心動圖和冠狀動脈造影證實;DM診斷符合1999年WHO修訂的診斷標準。

2 CHD合并DM患者的觀察結果

2.1 胸痛

約25.7%的CHD合并DM患者發病時有明確的胸痛,放射痛少見,1例患者胸痛時有牙痛,另1例患者向喉部放射。本組患者發病時的典型癥狀為胸悶,占46.9%,其他依次為氣促、心悸、頭昏等。因為DM患者常合并神經病變,疼痛感覺遲鈍,1/3以上的患者在急性發作的時候沒有胸口疼痛的典型表現,不易聯想到冠心病,從而貽誤診斷。

2.2 生命體征的觀察

本組患者的平均脈搏為87.5次/min,最快心率190次/min,最慢心率32次/min。1例患者合并高鉀血癥,經使用葡萄糖酸鈣、胰島素、血液透析等措施后,血鉀恢復至正常水平,脈搏達到90次/min。1例患者緩慢房顫行埋藏式起搏器植入術。DM患者由于血壓調節反射弧中傳出神經損傷,血漿去甲腎上腺濃度很低,站立時則不能上升以至失去代償而發生直立性低血壓,患者突感頭暈、心悸、軟弱、大汗、視力障礙等[2]。本組患者合并高血壓者38例,占57.5%。

2.3 心電圖的觀察

本組ST-T改變者29例,占 43.9%,房顫16例,室早9例,其他還有房早6例,竇性心動過速4例,房撲3例,心動過緩3例,其他心律失常少見。

2.4 血糖的觀察

統計顯示15例患者住院前血糖控制不佳,當CHD應激時血糖水平更高。1例患者并發酮癥酸中毒。臨床常用測空腹血糖、四點血糖(11:00、17:00、23:00、05:00)、七點血糖(空腹血糖加三餐前后)等觀察血糖。對于行介入手術的患者,術后首日進行3次血糖的測定,而后1周血糖測定1次/d,術后均按照醫囑進行胰島素的注射,待患者病情穩定后,使其血糖控制在8～10 mmol/L即可恢復其術前糖尿病治療方案[3]。

2.5 其他系統損害的觀察

本組有1 5例患者發生腎功能損害,占22.7%。有6例患者發生肝功能受損。B超示5例患者有脂肪肝。5例患者有頭昏,后證實有腦動脈供血不足。11例患者血脂增高。少數患者有血象和血凝異常。2例患者并發糖尿病足,其中1例患者雙下肢截肢。1例患者并發糖尿病眼病。

3 護 理

3.1 飲食護理

CHD合并DM患者的飲食以低熱量、低鹽、低脂、適量蛋白質、高纖維素的飲食為宜[4]。根據年齡和身高制定理想體重,再計算出總熱量,碳水化合物約占飲食總熱量的50%～60%,蛋白質含量一般不超過總熱量的15%,伴有糖尿病腎病而腎功能正常者應限制至0.8 g,血尿素氮升高者應限制在0.6 g,蛋白質應至少有1/3來自動物蛋白;脂肪約占總熱量30%。禁食動物內臟、肥肉、蛋黃、魚子、腌制品,不飲濃茶、咖啡,嚴禁煙、酒,少吃油煎、炸食品,多食含纖維素多的食物,如韭菜、芹菜。一般膽固醇的入量<300 mg/d,脂肪<50 g/d,食鹽<5～6 g/d,每日進5～6餐,可以從3次正餐中勻出一部分食物留作加餐用,這是預防低血糖癥的有效措施。食物應多元化,注重各類食物的均衡搭配。烹調宜用植物性油脂。肥胖患者應控制總熱量,維持理想且合適的體重。急重癥糖尿病患者的飲食攝入應在醫師或營養師的嚴密監視下進行。改變患者的不良飲食習慣,戒煙限酒能有效改善患者的糖脂代謝[5]。

3.2 活動與休息

適當的運動有利于促進側支循環的建立[6],提高體力活動的耐受性;能減輕體重,提高胰島素敏感性,改善血糖和脂代謝功能[7],還可以減輕患者的壓力和緊張情緒,使其心情舒暢。運動治療的原則是適量、經常性、個體化。心絞痛發作時,立即停止活動,予硝酸甘油片舌下含服,并監測生命體征的變化,直至緩解。最大活動量需逐漸增加,以不引起不適癥狀為原則;避免重體力活動或劇烈活動,可以選擇散步、騎馬、太極拳等輕柔的活動項目。指導患者隨身攜帶保健盒,內裝硝酸酯類藥物、糖尿病識別卡、適量糖果。若有低血糖發作,可進食糖果。大便時避免用力,必要時可使用輕瀉劑或開塞露。避免寒冷刺激。洗澡時間不宜過長,水溫不宜過高或過低,洗澡時要有家人陪伴或讓家人知道患者在洗澡。患者感胸悶時可間斷吸氧,氧流量2～4 L/min。胸痛、胸悶發作頻繁、酮癥酸中毒時應臥床休息,協助患者滿足生活需要。心肌梗死患者必須臥床休息1周,日常生活由護理人員完成。應指導患者調整和改變不良生活方式。無并發癥的心梗患者,心肌梗死6～8周后可恢復性生活,并注意適度。運動時鞋襪要適合,以防足損傷;運動中如感頭暈、無力、出冷汗、心前區不適應立即停止活動。保證患者充足睡眠,睡眠時可適當抬高床頭。

3.3 藥物治療的護理

向患者介紹硝酸酯類、調血脂藥、降糖藥、溶栓藥的療效、副作用及注意事項,防止體位性低血壓、低血糖、惡性心律失常、出血的發生,學會正確注射胰島素。本組1例患者溶栓無效予急診冠狀動脈造影術+支架植入術,術后患者嘔血1次,考慮應激性潰瘍可能性較大,予護胃、止血等治療后出血停止。

3.4 皮膚護理和足部護理

有條件的話,最好能穿著專門為糖尿病患者設計的“糖尿病治療鞋”,其內襯柔軟平滑,鞋頭空間大,鞋底襯墊可以分散壓力,能避免局部皮膚組織承受壓力,防止潰瘍的發生。鞋頭要寬一點深一點,因深一點不容易扭傷腳踝,如船鞋。買鞋應下午買,因為腳在下午都會有一定的腫脹,且買鞋時需穿著襪子試鞋。新鞋子第1天穿15 min后即脫下來,第2天穿30 min,以此類推,穿著時間慢慢延長,使雙腳逐步適應這雙新鞋。糖尿病患者每晚臨睡前都應自查腳底,如果老年人由于身體原因,難以曲腳看到腳底情況,可以把1面鏡子擺在腳前,觀察鏡子里映照出的腳的情況,如果患者發現腳上有任何問題,如潰破、胼胝(繭子)、雞眼,或皮膚干裂、濕冷、水腫、膚色變暗、感覺缺失、趾甲變形、局部紅腫痛熱等,必須盡早到醫院就診,切勿自行處置[8]。襪子應穿著吸汗、透氣性好的襪子,不要穿有補丁或破口的襪子,以免腳受壓不均,影響血液循環。剪腳趾甲時,不能剪得太禿了,以免合并甲溝炎。患者洗腳要先下手,后下腳,手是敏感的,而糖尿病患者足部皮膚感覺異常無法判斷水溫的高低[9]。洗完后用毛巾徹底擦干,然后涂上一層薄薄的潤膚露以保持濕潤和光滑,預防干裂[10]。足部出現潰瘍或壞疽,首先要預防和控制感染。潰瘍的創面應每日用生理鹽水沖洗,分泌物減少后改用生理鹽水紗布換藥,直至創面肉芽新鮮為止。干性壞疽只用絡合碘或酒精消毒,而后用無菌敷料保護,以防繼續感染[11]。

3.5 術前準備及術后護理

術中術后監測血壓,經股動脈穿刺者拔管時先在切口處皮下注射利多卡因,拔管后采用分段減壓方法壓迫止血,壓力不宜過大,壓迫止血時應以食指和中指壓迫動脈穿刺點,禁忌大面積猛力壓迫,以能摸到足背動脈搏動為宜。護士保持高度警惕性[12]。充分認識血管迷走神經反射的臨床特點,如惡心、嘔吐、面色蒼白、脈搏和血壓的變化。術后鼓勵患者多飲水,以求促進造影劑的排泄[13]。觀察有無切口出血、排尿困難、心律失常、急性冠脈閉塞、血糖的變化等。

3.6 心理護理

由于冠心病和糖尿病作為終身性疾病,患者思想壓力較大,故其容易產生悲觀情緒,主要表現為恐懼、焦慮以及失望等[14],繼而導致其對治療信心不足。社會心理因素不但與冠心病和糖尿病的發病有關,而且對其病程進展和預后有著極其重要的影響[15]。護士應向患者講解情緒、精神壓力對疾病的影響,指導患者正確處理疾病所致的生活壓力。

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