關節鏡下半月板損傷術后和出院后跟蹤康復訓練的效果觀察

孫金霞,田月華,汪海嵐,季正華,王紅琴

(江蘇省泰州市人民醫院康復科,江蘇泰州,225300)

半月板具有對膝關節的穩定、減震、負重傳導、軟骨營養和潤滑等多方面的功能,是保護膝關節生理運動的重要結構。半月板損傷是膝關節的常見病和多發癥,應用關節鏡治療半月板損傷具有直觀、精確、創傷小、切口瘢痕小、不影響美觀、術后并發癥少、恢復快、檢查和治療同時進行等優點[1],已成為診斷和處理半月板損傷的首選方法。本科2010年5月—2011年6月應用關節鏡技術治療了86例半月板損傷患者,術后均給予常規護理和康復訓練,全部患者膝關節功能都有了較大恢復。由于住院時間短(最長住院時間25d),86例患者出院前膝關節功能均未完全恢復。出院后,隨機抽取43例患者設為實驗組,進行跟蹤康復訓練至術后6個月,至2012年1月86例患者均完成了“適用于一般膝關節損傷患者的功能”評定[2](均于術后第6個月進行評定)。結果表明,進行跟蹤康復訓練的患者半月板功能恢復明顯好于出院后未進行跟蹤康復訓練的患者,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取半月板損傷患者86例,男51例,女35例;年齡16～64歲,平均38歲;右膝 48例,左膝38例;內側半月板損傷 39例,外側47例;住院時間4～25 d,平均12 d;術前均行MRI確診為半月板損傷。

1.2 方法

術前均進行適用于一般膝關節損傷患者的功能評定(均<50分)。手術均在關節鏡下根據鏡檢確定半月板病損情況施行半月板縫合術、半月板部分切除術、半月板次全切除術或盤狀半月板成形術。術后均給予常規護理和股四頭肌運動、踝泵運動、直腿抬高運動、膝關節屈曲運動及下地行走等康復訓練。出院后隨機抽取43例患者設為實驗組,進行跟蹤康復訓練直至術后6個月,剩余43例為對照組,出院后常規出院指導未給予跟蹤康復訓練。術后第6個月進行“適用于一般膝關節損傷患者的功能”評定(100分為完全正常,91～99分為優良,75～90分為良好,50～74分為尚可,小于50分為差)。

1.3 結果

實驗組40例優良,3例良好;對照組25例優良,14例良好,4例尚可。

2 康復護理

2.1 心理康復護理

心理康復是綜合康復的重要組成部分,在康復護理工作中不能忽略患者心理狀態變化,重視心理狀態調整,患者才能進行積極的康復訓練。充分發揮患者的主觀能動性,不僅有利于患者身心健康,也有利于療效的提高[3]。半月板損傷患者都有較強的恢復肢體功能的欲望,極其希望能夠“刀到病除”,故手術后較多出現以下情況:①急于求成,鍛煉進度盲目超前并隨意活動;②過于謹慎,擔心活動后導致手術失敗;③害怕疼痛,抗拒訓練。因此手術前后應詳細了解患者的心理反應,一方面鼓勵患者增強康復的信心,另一方面介紹康復訓練的目的、方法及注意事項。對急于求成者指導其掌握合適的鍛煉方法,循序漸進,量力而行;對過于謹慎、害怕疼痛者則設法消除其疑慮,合理使用鎮痛藥物,鼓勵并幫助其進行鍛煉,最終所有患者均以良好的心理狀態進行康復訓練。

2.2 術后常規護理

①飲食:術后需禁食水6 h,待可進食后進補高熱量、高蛋白、高維生素易消化的軟食,飲水≥2 000 mL/d,以保證機體需要,保持大便通暢。②體位:術后去枕平臥12 h,防止因麻醉引起頭痛或惡心嘔吐,若出現應及時給予對癥處理;術后患肢抬高,膝后墊軟枕,保持膝屈曲 15～20°;麻醉消失后,指導患者進行肢體活動,可用健側下肢撐起身體,2 h進行1次,以減輕背臀部皮膚壓力。③監護儀監測生命體征變化;應仔細觀察患肢肌力、感覺、血運情況,防止肢體過度腫脹;觀察傷口滲出,正常傷口有少量滲出,一般術后1 d應無明顯滲出[4]。④疼痛護理:一般疼痛較輕,疼痛嚴重時,可使用止痛泵,根據疼痛強度合理調節藥物劑量,達到止痛效果。⑤排尿護理:觀察自行排尿情況,排尿困難時,給予腹部熱敷、觸摸大腿內側、提拉陰毛或聽流水聲等方法誘導排尿,仍不能排尿者給予導尿[5]。

2.3 術后康復訓練

膝關節損傷在組織學的纖維化出現較早,如不及早活動,4 d左右就會出現關節活動受限,損傷的關節固定2周就會導致結締組織纖維融合,使關節損傷功能[6],所以盡早進行功能訓練至關重要。由于各個患者的體質、病情、心理素質、主觀功能要求、手術情況等差異,因此需制定個性化的訓練計劃,循序漸進地增加關節活動范圍和增強肌力,最終達到完全康復。術后的功能鍛煉方法如下:①主動訓練,麻醉消失后,在腫脹和疼痛允許條件下,立即開始主動的充分活動[7]。包括踝關節背伸、趾屈運動(踝泵運動),保持極限位置直至力竭,間歇3～5 s后重復;股四頭肌等長收縮練習,囑患者繃緊大腿上方的肌肉,同時盡量伸直膝關節,使大腿后側盡可能地貼近床面,收縮時間10 s,休息10 s;術后第1～2 d進行直腿抬高訓練,先用力使腳背向上勾伸,再用力將膝關節繃直,然后將整條腿抬高不超過45°,維持在這個高度10～30 s,最后將腿放下,并完全放松。練習應分組運動,重復10次為1組訓練,每日根據患者承受能力選擇幾組訓練。②被動訓練:CPM是一項嶄新的關節功能康復技術[8],術后第3天持續被動活動(CPM)訓練,從20～30°開始,根據患者的耐受程度每日漸增,術后1周屈膝至少90°,直至最大關節活動范圍,運動速度以1～2 min為1個周期,持續運動1～2 h,每日1次或2次。③膝關節伸直訓練:將膝關節伸直放在床上,并將雙手放在膝蓋上方,輕輕下壓,使膝關節盡量伸直,每次要維持5～10 min。④負重訓練:直腿抬高負重訓練,術后第2周在患肢踝關節處放1 kg沙袋,囑患者在床上伸直膝關節并收縮股四頭肌后抬高患肢,每次抬高放下均緩慢進行;術后3 d下地扶拐活動,但應盡量避免膝關節彎曲和旋轉,4～5 d可部分負重,14 d可負重行走。⑤半蹲訓練:術后3周開始,背靠墻站,下蹲至膝關節屈曲45°,使脛骨與地面垂直,每日1～2次,每次10～15 min,要求每天增加30～60 s,此期停止使用拐杖,并且無乏力感。術后4～6周,下蹲至膝關節屈曲>45°,每日≥2次,時間盡可能長,并每天增加30～60 s。此期,可增加行走距離,如感覺良好,可開始慢跑,每次5～10 min。6周以后,繼續進行以上的練習,并且開始進行患肢單腿半蹲,單下肢若能下蹲1/4范圍時,可開始上下樓梯練習,并盡可能延長慢跑時間,還可進行綜合訓練器的抗阻伸膝練習,直至膝關節活動>130°,月國繩肌肌力大于正常值90%,股四頭肌肌力大于正常值85%。術后6個月,一般膝關節損傷患者的功能評定≥91分,提示膝關節可以恢復劇烈活動,基本康復。

3 討 論

術后12～14 d拆線,要求膝關節活動120～13 0°可以出院,但由于各種原因只有32例(37.2%)患者達到要求后出院,住院時間最長25 d,最短4 d,此時,關節功能均尚未完全恢復,按上述康復訓練內容給予指導,囑對照組患者按時復查,6個月內,對照組中只有13例(30.2%)患者能定期復查,并且能堅持康復訓練,均得到較好的恢復。試驗組患者出院后,利用定期回院復診、電話、電子郵件等手段進行跟蹤康復訓練,直至術后6個月。通過進行“一般膝關節損傷患者的功能”評定,發現對照組中有58.1%的患者評分≥91分;試驗組中有93%的患者評分≥91分。說明術后科學的膝關節功能鍛煉是獲得理想手術效果和膝關節功能恢復的重要保證,尤其是膝關節功能未完全恢復就已經出院的患者,出院后能夠堅持合理的康復訓練非常重要。

[1]孫材江,滕學仁.關節鏡學[M].第1版.長沙:湖南科學技術出版,1999:8.

[2]陸廷仁.骨科康復學[M].北京:人民衛生出版社,2007:181.

[3]胡鴻雁,黃明勇.康復護理技術[M].南京:東南大學出版社,2010:64.

[4]曲綿域,于長隆.實用運動醫學[M].第4版.北京:北京大學醫學出版社,2003:958.

[5]姜貴云.康復護理學[M].北京:北京大學醫學出版社,2009:9.

[6]王亦璁.膝關節外科的基礎和臨床[M].北京:人民衛生出版社,1999:522.

[7]劉松平.半月板損傷關節鏡下手術的護理[J].河南中醫雜志,2004,24(4):86.[8]范振華.骨科康復學[M].上海:上海醫科大學出版社,1999,39.