后路腰椎椎管減壓椎弓根螺釘內固定自體骨植骨融合術的手術護理

呂仲英,錢龍梅,譚玉香,李明華

(江蘇省儀征市人民醫院手術室,江蘇儀征,211400)

腰椎滑脫癥是引起頑固性腰背痛的常見脊柱疾病,發病人數約占人群的5%[1],保守治療效果欠佳。目前椎弓根螺釘系統復位固定結合椎體間植骨融合術治療腰椎滑脫已得到國內外認可[2],也是近年來治療腰椎滑脫癥的主要手術方法。本院骨科2008年9月—2012年3月為9例患者實施了后路腰椎椎管減壓椎弓根螺釘內固定自體骨植骨融合術,所有患者均安全度過圍術期,現將術中護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共 9例,男 2例,女 7例;年齡 39～69歲,平均53歲;病程6個月～4年;滑脫節段L45例,L54例;腰椎滑脫程度Ⅰ°2例,Ⅱ°7例;主要癥狀為腰腿疼痛,一側或雙下肢麻痛,直立過久癥狀加重,可出現間歇性跛行。術前常規行腰椎正側位、前屈后伸位X線片以及腰椎CT、腰椎MRI。

1.2 手術方法

9例患者均氣管插管靜脈復合麻醉下俯臥位,后正中切口,在C型臂X線機的監控引導下于病變節段的上下相鄰椎體依次打入椎弓根螺釘并提拉復位滑脫椎體,擴大椎管、徹底減壓以利于神經根的松解,采用自體椎板、棘突骨粒植骨融合以保持脊柱的穩定。

1.3 結果

手術時間2.8～4 h,平均3.4 h;失血量200～3 500 mL,平均1 100 mL。9例患者均完成手術、安返病房且均安全度過圍術期。

2 護 理

2.1 術前準備

術前訪視:術前訪視是手術室護士的職能和職責之一[3],已成為手術室護理中不可缺少的一部分。由手術室護士即患者的巡回、器械護士查閱病歷,了解患者的醫療信息,參加術前討論,熟悉手術方式、步驟,充分了解和估計手術中可能發生的意外,并擬定相應的護理對策。巡回、器械護士共同床邊探訪患者,合適稱呼、自我介紹后為患者講解手術的目的、方法及麻醉方法、手術室環境,并說明術前準備的要點。與患者及家屬親切交流,科學解答患者的提問或疑惑,減輕患者的心理負擔。術前訪視在術前24h完成,時間0.5～1 h。

用物及環境準備:植入性器材椎弓根系統(蘇州海歐斯公司等)、椎體融合器(上海盛械公司等)、電鉆、C型臂 X線機、高頻電刀、雙極電凝器、吸引裝置2套、體位墊(海綿枕、海綿墊、棉墊、頭圈)、約束帶等。外來植入性器材消毒合格,各項儀器功能正常。選擇百級層流潔凈手術間,患者入室前1 h開啟層流系統。手術間物品擺放合理有序。

2.2 術中配合

輸液的管理:輸液是維持術中患者機體內環境穩定和能量代謝的重要保證,也是術中用藥的主要途徑,腰椎滑脫術術野暴露時間長、滲血較多,液體治療尤為重要?；颊呷胧液笥谑中g推車上開放2條靜脈通道,連接三通。外周靜脈應盡量開通上肢靜脈,使用大號留置針,選擇粗、直血管,穿刺點在體位擺放后為無扭曲、無壓迫的最佳位置,便于觀察及術中給藥。術中保持靜脈通道的通暢,嚴防脫落。術中嚴密觀察生命體征、尿量、出血量等,及時調整液體的種類及滴速。

體位的管理:后路脊柱椎弓根螺釘內固定術均采用俯臥位。全麻后俯臥位便于手術操作,但易給患者增加潛在的危險。俯臥位可能會因重力作用對臟器功能產生影響,導致呼吸循環等生理功能的相應改變;又因體位改變后身體的負重點和支撐點均發生變化,會對全麻患者會造成血管、韌帶、肌肉損傷和神經損傷或麻痹[4]。在俯臥位下,當腹部僅輕度受壓時,遠端靜脈壓上升0.3～0.4 kPa,壓迫嚴重時,遠端靜脈可升高3.0 kPa;當下肢靜脈回流受阻,靜脈血通過椎旁靜脈網,經臍靜脈回流入心臟,手術野出現靜脈淤血現象,表現為手術視野廣泛滲血[5]。由于俯臥位時身體主要的受力點為皮膚脂肪較薄或骨隆突處,皮膚在長時間壓迫下易出現壓傷或壓瘡的發生。而眼部在俯臥位時則要預防因可能壓迫到眼球導致視力下降甚至失明的嚴重后果[6]。后路椎弓根內固定植骨融合術手術時間長、難度大,故科學合理安置體位至關重要。麻醉師、手術醫護人員合理分工,將在平車上已全身麻醉的患者水平托起,并翻轉安置于已墊好體位墊的手術床上。在翻轉過程中,保持脊柱平直、無扭曲起伏,避免發生脊柱或神經損傷的危險[7]。肢體擺放合理,襯墊適宜。面部安置頭托,可用金霉素眼膏閉合眼瞼。術中每30～60 min觀察患者體位的變化情況,如有無因手術操作造成體位移動而影響呼吸;密切觀察術者有無無意識地將身體靠壓在患者軀體的行為,避免患者肢體受壓;手術1 h后常規檢查受壓部位的血液回流情況并予以按摩,避免神經損傷及皮膚受損;每30～60 min托起頭部1次,1～2 min/次,調整接觸部位緩解局部受壓。

出入量的管理:經后路腰椎椎管減壓椎弓根螺釘內固定自體骨植骨融合術手術操作復雜,在椎體鈍性剝離容易損傷血管、破壞椎旁靜脈叢,出血、滲血較多。術中輸液瓶、袋保留;精確估計出血量,將血紗墊收集在同一規格的塑料袋中,用稱重法計算紗墊血量,吸引器內的血量、沖洗液量要嚴格分開記錄;嚴密觀察尿量;以上出入量詳細記錄,及時通報手術醫生及麻醉師,并采取對策,如尿量少于30 mL/h則提示血容量不足及重要臟器灌注不足,做好輸血準備等。

體溫的管理:全麻后肌肉松弛、產熱減少,抑制體溫調節功能;層流手術室的使用使手術間的環境溫度和室內空氣快速對流,增加機體的散熱,加上體表及手術野的暴露,沖洗液帶走一部分體熱等,均會導致患者體溫的降低。根據2009年美國麻醉護士協會臨床指導理論,體溫的不正常會影響切口的愈合,會改變藥物的體內代謝,導致凝血機制的改變,容易發生心臟意外[8]。巡回護士應重視術中患者的保溫,手術間的溫度保持在22～24℃,手術野以外的肢體用棉單覆蓋,雙手、雙腳用棉套套上,復蘇及護送時加蓋棉被等。在麻醉結束前30 min或麻醉結束后15 min,保持患者體溫≥36℃[9]。

器械護士的密切配合:器械護士要能熟練配合手術,首先必須熟悉該手術部位的解剖結構,了解該部位的位置有何重要血管、神經及其功能,操作時應注意什么,并估計術中需要用到的手術器械、物品,為術前備物打好基礎[10];還要熟悉手術操作步驟,對儀器、新設備、特殊器械的使用功能及使用方法及時掌握;參與術前病例討論,了解患者的病史,重視與本次手術有關的健康狀況;術中按手術步驟使用的先后順序整理好無菌器械臺;及時、準確傳遞手術器械,關注手術醫生的操作細節,發現異常,應盡早提醒、報告醫生暫停操作,采取保護措施,減少或避免因手術操作引起脊髓、神經損傷的發生;做好止血配合,準備好可溶性止血紗、吸收性明膠海綿或膠原蛋白海綿局部填塞止血;及時遞與雙極電凝止血器,用生理鹽水紗布擦拭電凝器,以防止局部溫度過高、焦痂和鑷子尖端黏附。

感染的控制:李宏偉等[11]指出,脊柱后路椎弓根螺釘系統內固定術后感染與手術時間、術中出血量有關,手術失血量越多,手術時間越長,術后越容易發生感染。而此類手術創傷大、暴露時間長,并有內固定物植入,使手術感染的概率增加。術前應檢查外來植入物是否重新清洗,消毒合格;確認有術前使用抗生素的醫囑,確保患者對選用的抗生素無藥物過敏史,在術前30 min使用,手術時間超過4 h追加1次;術中嚴格執行手衛生規范和無菌操作,器械護士按手術操作程序將無菌物品在最接近手術時間打開,特殊器械未使用時用無菌巾覆蓋,以減少物品在空氣中的暴露時間,確保無菌[12];術中C型臂X線透視時,用無菌保護套套住C型臂機兩端,并用無菌巾覆蓋手術區;做好充分的術前準備,參與手術的全體人員應密切配合,盡量縮短手術時間;手術操作精細,減少損傷及出血;手術間門保持關閉,盡量維持手術室正壓通氣,最大限度減少人員數量,盡可能減少走動,限制參觀人數,保證層流效果。

3 討 論

腰椎滑脫癥手術治療的目的是解除疼痛,松解神經根壓迫,增加腰椎的穩定性,防止椎體進一步滑脫;椎弓根螺釘復位固定是有效的手段,植骨融合是重建脊柱穩定的根本方法[13]。由于其特殊的病理解剖特點,加上俯臥被動體位,術中存在著脊髓、神經、血管損傷風險,且要求復位固定牢固、徹底減壓、植骨融合率高。因此手術室護士應了解椎管手術有關的病生解剖知識,熟悉手術步驟,掌握各種器械的特點及使用方法,完善術前準備,術中加強輸液、體位、出入量、體溫的管理,密切配合手術及麻醉醫生,減少術中出血,縮短手術時間,控制感染,減少并發癥的發生,保證手術順利完成。

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[7]劉玉敏,安越,米娜.胸腰椎后路手術應用 BT-50型脊柱外科手術床的體會[J].河北聯合大學學報:醫學版,2012,14(1):73.

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