輸尿管鏡下鈥激光碎石留置雙J導管治療輸尿管結石護理

李超英 寧麗麗 劉培玲 羅穗英 龐 敏 鐘小鵬

(中國海洋石油南海西部醫院，廣東湛江 524057)

雙J導管是兩端設計成J型卷曲的中空導管。具有可曲性好、具有彈性、可自身固定、不易上下移動的特性，以防止置入體內后位置變化太大。雙J導管內徑大、管壁較薄、引流量大以保證尿液得到充分地引流，不易堵塞輸尿管。雙J導管不僅起到內引流的作用，而且還起到輸尿管內支撐的作用，用以預防和治療輸尿管狹窄，結石殘片還可以沿雙J導管下滑，有助于術后結石殘片的排出。但由于雙J導管作為一種異物，也會發生血尿、逆行感染、腰腹痛等并發癥。少數嚴重并發癥大于其治療效果，如雙J導管的異位使其完全喪失內引流及支撐的作用，而其本身卻成為名副其實的異物。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者15例，其中男性9例，女性6例，年齡23～61歲，上段結石2例，中段7例，下段6例，結石直徑0.5～1.6 cm。病例術前均行B超、KUB、IVU或CT等檢查明確診斷為輸尿管結石合并不同程度腎積水。

1.2 治療方法 患者取截石位，在連續硬膜外麻醉下，采用Wolf公司F8.0/9.8硬性輸尿管鏡，及美國Versa Pulse Select 60 W鈥激光碎石機，直視下經尿道外口置入輸尿管鏡進入膀胱后，找到輸尿管開口后，在輸尿管導管引導下將輸尿管鏡置入輸尿管，并推到結石部位。經操作通道插入鈥激光光纖(直徑0.4或0.6 mm)直抵結石表面，碎石能量設置為0.8～1.0 J、頻率為8～10 Hz，直視下將結石碎成＜2 mm。術后常規留置尿管1～3 d，抗生素使用3～4 d。常規留置雙J管3～4周后拔除。術后復查血、尿常規、KUB及B超等，了解有無感染及結石排凈情況。

2 結果

患者性別構成、年齡及病情等基本情況無統計學差異。單次手術碎石率為93.33%(14/15)，有1例中段輸尿管結石體積＞1.5 cm且息肉包裹固定輸尿管完全梗阻閉塞，斑馬導絲不能上行考慮無法經輸尿管鏡治療而改行開放手術治療，其余各例均獲成功。手術時間27～56 min，平均38.5 min，術后輕微肉眼血尿2例。泌尿系感染1例，經抗炎治療5d后復查尿常規正常。手術中均未發生輸尿管黏膜撕脫、輸尿管穿孔、輸尿管狹窄等嚴重并發癥。術后復查B超提示結石均排凈，腎積水均有不同程度的減輕。拔除雙J導管前復查所有病人腎積水均明顯減輕或消失。

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 患者來到陌生環境并且對輸尿管鏡下鈥激光碎石術缺乏了解，產生焦慮、恐懼的心理，護士應做好心理護理。(1)熱情接待患者及其家屬，用真誠的態度、良好的服務贏得他們的信任。(2)根據患者及其家屬的不同年齡、性格、文化程度等，用通俗易懂的語言積極為他們詳細介紹鈥激光碎石的基本原理、手術的步驟、優點、留置雙J導管術中可能出現的不適癥狀及術前、中、后注意事項等，耐心解答患者及其家屬提出的各種疑問，解除思想顧慮，消除恐懼心理，爭取他們的主動配合。(3)安排患者與手術恢復期的患者進行交流溝通，觀看相關的錄像和圖片，樹立對手術成功的信心，以最佳心態迎接手術。

3.1.2 術前準備 常規輔助檢查、備皮及皮試，行KUB、IVU等檢查確定結石的位置、體積，了解腎功能、腎積水情況。術前三日忌進食產氣食物，術前一日服緩瀉劑，術晨禁食禁飲，術前30分鐘注射術前針并拍攝定位片確定結石部位。協助患者檢查后臥于平車上，推至手術室并將病歷及相關資料一同帶入。

3.2 留置雙J導管的護理與觀察

3.2.1 血尿 是由術中組織損傷、雙J導管上下端盤曲隨體位改變而活動所致。術后3天血尿逐漸減輕，活動后可稍加重。安慰患者，消除緊張情緒，密切觀察血壓、脈搏、尿液顏色及尿量的變化，并囑患者臥床休息，限制活動量，多飲水以增加尿量，同時給予抗炎、止血等補液治療。若患者突然出現鮮紅尿液或腎區脹痛，及時報告醫生。

3.2.2 尿液逆流 由于留置雙J導管，在排尿狀態下，逼尿肌收縮，膀胱內壓力增高，尿液通過雙J導管腔反流至腎臟，致腰部脹痛不適，甚至影響腎功能。術后指導患者預防大便干燥、站立排尿、及時排空膀胱、防止受涼。若排尿后腰部脹痛不能緩解，及時報告醫生。

3.3 留置雙J導管并發癥的護理

3.3.1 膀胱痙攣主要是由于結石殘片的排出、導管放置位置不當、移動、留置過長刺激三角區或后尿道所致。應向患者講解與疼痛有關的知識，術后疼痛可能帶來的影響及應對方法，對于輕度疼痛應用非藥物性緩解疼痛的方法如聽音樂、分散注意力，通過自行調整體位，膀胱區熱敷，對于出現突發而嚴重的膀胱痙攣應及時報告醫生，必要時遵醫囑給予解痙鎮痛劑治療，幫助患者舒適安全地度過圍手術期。

3.3.2 輸尿管穿孔多為術中操作不慎所致，表現為腰腹肌緊張、腰部脹痛等不適，留置雙J管可預防穿孔的發展，一般不需要特殊處理，密切觀察排尿情況及有無尿外滲。

3.3.3 逆行感染與留置雙J導管有關。密切觀察患者體溫、血白細胞變化，有無持續膀胱刺激征或突發腰痛、寒戰、高熱、尿渾濁等癥狀。囑患者多飲水每天2 000～3 000 ml，達到“自然沖洗”尿路的效果。術后常規留置尿管時間為1～3天，保持尿道口清潔，每天2次用0.05%碘伏棉球擦洗尿道口，更換引流袋時嚴格遵守無菌操作原則，術后常規使用廣譜抗生素3～4天。

3.3.4 雙J導管位置異常主要與手術方式及疾病有關，留置雙J導管時間過長及過度活動可造成雙J導管位置異常，指導患者留置雙J導管臥床期間避免增加腹壓的動作，防雙J導管滑脫。下床活動時盡量避免加壓排尿及四肢和腹部同時伸展或突然下蹲動作，必要時可在膀胱鏡下調整雙J導管的位置。

3.4 健康宣教

3.4.1 生活指導宣傳飲水、運動的意義以及調節飲食結構可預防結石，如:含鈣結石者宜食用含纖維豐富的食物，限制食用牛奶、奶制品、巧克力、堅果含鈣量高的食物，草酸結石者限制食用濃茶、番茄、菠菜等含草酸高的食物，尿酸結石者限制食用含嘌呤高的食物，如動物內臟等，宜進食堿性食物，;感染性結石者進食酸性食物，使尿液酸化，但限制食物中磷酸的攝入。大量飲水以增加尿量，保持尿量每天在3000ml以上，飲水后多活動 ，及時排空尿液。

3.4.2 說明采用藥物可降低有害成分|堿化或酸化尿液可預防結石復發，如:維生素B6減少尿中草酸含量，氧化鎂可增加尿中草酸溶解度，枸櫞酸哪鈉鉀、碳酸氫鈉預防尿酸和胱氨酸結石，口服別嘌醇可減少尿酸形成，口服氯化銨使尿酸化。

3.4.3 定期復查 術后應定期復查血、尿常規、KUB及B超等，了解有無感染及結石排出情況。患者若出現劇烈腰腹部疼痛、血尿 、惡心、嘔吐、寒戰、發熱或尿液性狀、顏色、氣味改變等癥狀，應及時就診。

3.4.4 囑患者留置雙J管期間不能做四肢及腰部伸展運動，突然下蹲動作及參加體力勞動，防止雙J管滑脫或上下移動，在術后3～4周內根據病情來院拔除雙J導管。

4 結論

輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管結石在減少輸尿管損傷、縮短手術灌注時間、處理相對復雜的嵌頓性結石等方面具備明顯優勢，且碎石效率高，更加安全有效。并發癥少、恢復快、住院時間短、目前國產鈥激光治療儀價格已不再昂貴，容易被患者接受等優點。

輸尿管鏡下鈥激光碎石留置雙J導管術后主要并發癥包括:血尿、膀胱痙攣、尿液返流、位置異常。術前心理護理可使患者保持愉悅的的心情、減少緊張和焦慮情緒可提高患者治療的積極性、依從性、滿意度。術中密切護理配合是手術取得成功、減少并發癥和提高結石取凈率的保證。護士在術后采取針對性的護理措施，為患者提供優質的護理和健康指導，防止并發癥的發生可防和發展，有利于患者盡早康復。出院指導患者按時就診，做好自我觀察、護理。可促進殘石盡早順利地排出，預防結石復發。

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