1例終末期心力衰竭患者的姑息護(hù)理體會(huì)

張俊紅,高麗麗,徐 云,段忠艷

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心臟內(nèi)科,江蘇南京,210002)

姑息護(hù)理是指對(duì)所患疾病不能根治的、進(jìn)行性惡化的或生存期較短的患者給予積極的整體護(hù)理,以控制疼痛和其他非疼痛癥狀,并解決重要的心理、社會(huì)和精神問(wèn)題[1]。近年來(lái),終末期心力衰竭患者的姑息護(hù)理受到國(guó)內(nèi)外姑息護(hù)理專家較為廣泛的關(guān)注,并成為非惡性疾病姑息護(hù)理的重要組成部分[2-6]。本科嘗試對(duì)1例終末期心力衰竭患者實(shí)施姑息護(hù)理,效果滿意,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 病例介紹

患者,男,76歲,因反復(fù)胸悶、氣喘10年余、加重1周于2011年 8月21日10:20以“心力衰竭”收治入科。患者既往反復(fù)多次在本院住院診治,近6個(gè)月來(lái),心衰癥狀逐漸加重,常規(guī)抗心衰治療效果差。入科查體:血壓 90/60 mmHg,心率136次/分,心律絕對(duì)不齊,第一心音強(qiáng)弱不等,神志清楚,精神、食欲差,口唇發(fā)紺,頸靜脈充盈,端坐位呼吸,兩肺聽(tīng)診呼吸音粗,可聞及哮鳴音及廣泛濕口羅音,雙下肢中度水腫。心臟超聲示:左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)=36%。胸片示:心影增大。病程中,患者飲食、睡眠差,少尿,心電監(jiān)護(hù)示心房纖顫,伴頻發(fā)室早,患者于2011年 9月 4日4∶50心跳呼吸驟停,心電監(jiān)護(hù)示室顫,經(jīng)電除顫等積極搶救無(wú)效,于7∶32分死亡。患者住院期間,本科參照姑息護(hù)理原則實(shí)施護(hù)理,使患者接受了疾病,安詳度過(guò)了生命的最后階段。患者家屬也對(duì)治療及護(hù)理表示了較高的滿意度。

2 護(hù)理措施

2.1 成立循證護(hù)理小組,合理控制生理方面的不適癥狀

本科成立以護(hù)士長(zhǎng)為領(lǐng)導(dǎo)的循證護(hù)理小組,遵循整體護(hù)理理念,運(yùn)用科學(xué)量表如疼痛評(píng)估量表、壓瘡評(píng)估量表、心理狀況評(píng)估量表等[7]前瞻性地評(píng)估心力衰竭患者的生理、心理等狀況,1次/d,盡早發(fā)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題。皮膚的護(hù)理:參照蔣琪霞[8]編著的成人壓瘡預(yù)測(cè)和預(yù)防實(shí)踐指南,全面動(dòng)態(tài)對(duì)患者進(jìn)行預(yù)測(cè)及處理[9]。呼吸困難的護(hù)理:急性期予高流量吸氧、端坐位休息,遵醫(yī)囑使用利尿劑聯(lián)合安定類或嗎啡類藥物。疲勞的護(hù)理:盡量維持患者有效的睡眠質(zhì)量。對(duì)伴有疼痛的患者,應(yīng)用WHO止痛劑選擇鎮(zhèn)痛策略,采用中心靜脈置管可減少頻繁靜脈穿刺的痛苦及血管活性藥物對(duì)靜脈的損傷[10]。患者焦慮和煩躁時(shí),重視心理護(hù)理,遵醫(yī)囑服用地西泮等藥物,以保證充分休息。循證小組在此患者的姑息護(hù)理過(guò)程中發(fā)揮了較大作用,護(hù)理質(zhì)量得到了患者、家屬及醫(yī)生的一致認(rèn)可[11]。

2.2 心理護(hù)理

提供心理支持,建立家庭式關(guān)懷模式病房:安排家庭式關(guān)懷模式的病房,病房配備必要的家庭生活設(shè)施,倡導(dǎo)擺放患者喜愛(ài)的事物。家庭式關(guān)懷病房為患者營(yíng)造了舒適的生活環(huán)境,又為家屬的陪伴和照護(hù)提供方便。此外,開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),引用專業(yè)護(hù)理員,采取家屬陪而不護(hù)的方針,使患者在得到舒心護(hù)理、滿足親情需求的同時(shí),又避免了家屬過(guò)度勞累,而家屬也在照料患者的過(guò)程中逐步接受死亡的客觀性,有效減輕了家屬情緒上的紛亂和悲傷[12]。

強(qiáng)調(diào)護(hù)理關(guān)懷,加強(qiáng)巡視與溝通:本科心理咨詢師每天安排30 min看望和指導(dǎo)患者,發(fā)現(xiàn)在看望過(guò)程中及之后2 h內(nèi),患者會(huì)表現(xiàn)出較平靜的心理狀態(tài),呼吸困難及厭食癥狀會(huì)有明顯的緩解。由此說(shuō)明,重視患者的心理護(hù)理,盡可能多溝通、鼓勵(lì)和安慰,可消除其焦慮心理[13]。

2.3 改善睡眠質(zhì)量

睡眠質(zhì)量與終末期生活質(zhì)量密切相關(guān)。控制入水量,口渴時(shí)可予口腔護(hù)理、漱口、咀嚼口香糖等減輕不適癥狀。根據(jù)病情選擇合適的治療時(shí)間,利尿劑在早上服用,睡前予阿普唑侖口服,盡可能減少病房?jī)?nèi)的噪音,夜間給予高半臥位休息,背后墊軟枕,予患者舒適體位,盡可能緩解心源性呼吸困難,進(jìn)而改善患者的夜間睡眠質(zhì)量。

2.4 維護(hù)患者尊嚴(yán),尊重患者的知情同意權(quán)及選擇權(quán)

在美國(guó),所有ICU衛(wèi)生保健從業(yè)者必須遵從道德義務(wù),尊重患者的自主性,包括患者或其他代理人的限制治療及減少痛苦的要求[14]。我國(guó)也強(qiáng)調(diào)支持患者選擇醫(yī)療方式及死亡方式[15]。采取有創(chuàng)操作前,事先征求患者的同意。本例中,患者拒絕搶救時(shí)行氣管插管,本科予以遵從。

2.5 合理施行死亡教育

死亡教育是實(shí)施姑息護(hù)理的先決條件,是提高姑息護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重要手段[16]。入院當(dāng)天,護(hù)理評(píng)估發(fā)現(xiàn),患者長(zhǎng)期處于抑郁狀態(tài)。第2天即嘗試與家屬溝通,期望告知家屬患者的真實(shí)病情及預(yù)后,取得了家屬的理解和支持。第3天開(kāi)始,安排取得心理咨詢師資質(zhì)的護(hù)士利用每天午休后的30 min時(shí)間,向患者講述終末期心衰的癥狀和原因以及適時(shí)的死亡教育,同時(shí)聯(lián)合家屬,給予患者持續(xù)的理解和支持。在入院后9 d,患者的心理狀況已明顯好轉(zhuǎn)。

3 小 結(jié)

終末期心力衰竭是各種心臟病的嚴(yán)重階段,其5年生存率與惡性腫瘤相仿,患者在生命的最后階段承受著巨大的生理、心理、社會(huì)壓力和痛苦。終末期心力衰竭患者的護(hù)理是心內(nèi)科臨床護(hù)理工作探討的難點(diǎn)問(wèn)題之一。姑息護(hù)理作為一種全新的護(hù)理方式,充分體現(xiàn)了人類對(duì)生命的尊重[17]。姑息護(hù)理在很大程度上滿足了心力衰竭患者及家屬各方面的要求,有重要的臨床意義和社會(huì)價(jià)值。在本例終末期心力衰竭患者的姑息護(hù)理過(guò)程中,本科以盡可能改善患者癥狀和緩解患者痛苦為原則,并將全面護(hù)理照護(hù)貫穿于心力衰竭患者姑息護(hù)理的整個(gè)實(shí)施過(guò)程。本科嘗試引入循證護(hù)理團(tuán)隊(duì)、建立家庭式關(guān)懷模式病房、強(qiáng)調(diào)護(hù)理關(guān)懷理念、推行死亡教育、重視心理護(hù)理、及時(shí)按需解決生理痛苦,取得了較為滿意的效果,為臨床工作中開(kāi)展終末期心力衰竭患者的姑息護(hù)理提供了一定的借鑒意義。

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