全程顯露喉返神經在甲狀腺手術中預防喉返神經損傷的應用

北京市平谷區醫院（101200）李林 狄長安

甲狀腺手術中損傷喉返神經是一種常見并發癥，發生率為2%～3%[1]，損傷后引起的聲音嘶啞，給患者造成很大痛苦。對于甲狀腺疾病手術中是否常規顯露喉返神經仍存在分歧。現回顧性分析我院2007年1月～2012年12月276例甲狀腺手術患者的病歷資料，我科常規術中全程顯露喉返神經，有效預防了喉返神經損傷，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全組276例，其中男性128例，女性148例，年齡20～78歲，平均45歲。病史1～30年，初次手術254例，2次手術15例，3次手術7例。術中氣管插管全麻219例，頸叢麻醉35例，局麻22例。雙側或單側次全切除264例，雙側全切12例。術后病理檢查證實結節性甲狀腺腫182例，甲狀腺腺瘤56例，甲狀腺癌36例，甲亢2例。

1.2 手術方法 患者既往患有高血壓、糖尿病、腦梗塞、冠心病等不能耐受全麻或頸叢麻醉者給予局麻，單發甲狀腺腫物，可除外癌變患者給予頸叢麻醉，其余均為全麻。行雙側或單側次全切除264例，甲狀腺癌行甲狀腺腺葉全切＋對側次全切除＋喉返神經旁清掃33例，加行對側頸部清掃術3例。雙側甲狀腺全切12例，均為2次或3次手術患者。無甲狀腺部分切除患者。

術中全程顯露喉返神經方法：①甲狀腺下動脈入路：分離甲狀腺在外科包膜內進行并緊貼甲狀腺解剖包膜。切斷甲狀腺懸韌帶，分離甲狀腺上極及外側，緊貼腺體處理甲狀腺上動靜脈及中靜脈。將下極及側葉向內上方牽拉，在側葉背面尋找甲狀腺下動脈，在下動脈平面以下0.5～1.0cm范圍內氣管食管溝處（右側稍遠離氣管食管溝）由淺入深鈍性分離尋找喉返神經。發現銀灰色條索狀組織于表面鈍性分離追蹤至環甲膜入喉處可確定為喉返神經，直視保護下緊貼腺體切斷甲狀腺下動脈，避開喉返神經可安全行甲狀腺腺葉切除或次全切除及喉返神經旁淋巴結清掃術。②喉返神經入口處入路：如因腫瘤推擠或再次手術創面疤痕粘連等原因于甲狀腺下動脈附近不能找到喉返神經， 則于甲狀軟骨下角前下方0.5～1.0cm范圍內尋找喉返神經，并向下解剖加以保護喉返神經。

2 結果

276例患者中喉返神經損傷4例（占1.4%），均為單側喉返神經損傷，經治療6個月后恢復。3例為3次手術，術中瘢痕嚴重，喉返神經無法正確識別；1例為甲狀腺癌侵及喉返神經，向家屬交待病情后主動要求切除受侵處喉返神經。

3 討論

喉返神經損傷是甲狀腺手術的嚴重并發癥，如何避免喉返神經損傷仍存在分歧。部分學者認為術中不接觸、不干擾喉返神經是保護該神經的最好方法，也有學者認為術中主動顯露喉返神經，直視下操作才能避免喉返神經損傷。本組276例患者，完整全程顯露喉返神經患者273例，除主動要求切除腫瘤受侵處喉返神經1例外，其余均未損傷喉返神經，術后無聲音嘶啞癥狀。3例無法顯露喉返神經患者出現喉返神經損傷。

3.1 喉返神經損傷的原因 ①腫瘤浸潤或與周圍組織粘連致解剖間隙不清。本組4例病例均為此種原因。②術者對喉返神經的解剖徑路不熟悉。喉返神經是迷走神經分支中較為復雜的一支。左、右喉返神經從迷走神經發出后分別繞主動脈弓及鎖骨下動脈上行，途經甲狀腺下動脈、氣管食管溝于甲狀軟骨下角前下方入喉，支配喉內肌及聲門裂以下的喉黏膜。喉返神經與甲狀腺下動脈的關系密切，在氣管食管溝內與其相交叉。右側喉返神經走行位置約有1/3在甲狀腺下動脈前面，左側喉返神經則多在甲狀腺下動脈后方。自1939年Lahey提出，在甲狀腺手術常規顯露喉返神經可降低其損傷率以來，這一看法一直有爭議。近年來該觀點得到越來越多學者的提倡，并認為是預防喉返神經損傷的重要措施[2][3]。③手術粗糙，出血較多，術中慌亂鉗夾、盲目縫扎。如發生于甲狀腺下動脈及其分支出血時尤易誤傷神經。④腫塊位置。孔凡民、王春聲報告[4]甲狀腺位置在背側的較之于腫塊位于其他部位的喉返神經損傷發生率高8.62%，有時巨大腫瘤可將喉返神經推向內側，緊貼氣管或腫瘤位置緊貼神經或神經從腫瘤穿過，分離時不加注意容易造成損傷。本組1例損傷即系此種情況，喉返神經受腫瘤侵及，切除無法避免。⑤喉返神經入喉點出現變異。一般喉返神經入喉分前后2支占80%[5]，也可以有多個入喉點[6]，分支位置70%在環狀軟骨與甲狀腺下極之間，26%在環狀軟骨平面，3%分支在甲狀腺下極以下[7]，在保留甲狀腺背側組織時，應用鉗夾法切除易造成神經損傷。

3.2 喉返神經損傷的預防 根據臨床經驗并結合文獻，筆者體會如下。

3.2.1 熟悉喉返神經解剖特點及變異情況。

3.2.2 熟練的手術技巧及良好的器械使用，精細解剖。止血務必徹底，避免術野污染，術中處理甲狀腺下動脈時，要將動脈骨骼化后結扎切斷，靜脈離斷時應先結扎，后切斷。神經解剖動作要輕柔、仔細，不能盲目鉗夾。分離甲狀腺背面內側時不宜過深，正確識別食管、氣管溝。

3.2.3 處理殘余甲狀腺時不要過度深入腺體背面、不要穿透后外側包膜，以免縫扎神經或對神經牽拉。

3.2.4 對于頸叢麻醉患者，在解剖顯露喉返神經時可讓患者發音，了解有無喉返神經損傷征象。

總之，熟悉喉返神經的正常解剖及變異、熟練地手術技巧并全程顯露喉返神經是避免喉返神經損傷的有效方法。對于甲狀腺體積較大、胸骨后甲狀腺腫、甲狀腺惡性腫瘤等手術時，全程顯露喉返神經可減少喉返神經的損傷機會，應常規全程顯露喉返神經。