對醫院臨床不合理用藥的思考

北京軍區總醫院（100700）李秀敏

不合理用藥已成為全球性問題，據世界衛生組織估計，所有藥物的處方、配發和銷售有半數以上不適當，而且所有病人有半數不能正確服藥[1]。不合理用藥已成為迫切需要解決的問題，特別是部分醫務人員的知識更新意識、精醫敬業和責任意識卻顯得薄弱甚至缺失，從而導致患者使用藥品的安全性、有效性、經濟性和適當性難以保證，甚至威脅到醫療行業的整體形象。本文通過對醫療機構不合理用藥的研究與剖析其影響因素，并結合實踐提出不合理用藥的對策，旨在為同仁提供參考。

1 醫療單位不合理用藥的因素

通過分析發現，造成醫療單位不合理用藥的主要因素分為技術因素和非技術因素。但因各醫療單位管理特點和醫務人員業務水平、責任意識、修養素質等差異，在不同醫療單位導致不合理用藥的各因素權重不同。

1.1 技術因素

1.1.1 醫師用藥技能和相關知識匱乏[2][3]伴隨著醫療技術的飛速進步與醫藥知識的爆炸式增加，加之于客觀的、復雜的疾病和藥物作用機制，醫務人員的認識和判斷總是存在局限性。但部分醫務人員仍然在工作中不注重醫藥學專業知識的學習與更新，對藥品的使用指征和停藥指征等知識一知半解，僅憑書本上所學的知識和用藥習慣，不合理用藥的發生顯然無法避免。如在臨床常見的“無指征用藥”、“藥物選用不當”、“重復或聯合用藥”、“禁忌配伍”、“中西藥合用不當”、“劑量和療程不當”、“給藥操作不當”、“給藥途徑不當”等都會顯著降低患者用藥的安全性、有效性、經濟性和適當性。

1.1.2 藥師的作用不能充分發揮利用[4]目前，絕大多數醫療單位中“重醫輕藥”的傳統觀念根深蒂固，客觀上過分地強調了醫師在診斷、治療和用藥方面的主導地位，忽視了藥師在合理用藥中的責任和作用。盡管近年來我國臨床藥學發展較快，但多數醫療單位認識還不到位，仍然停留在傳統的、封閉的、被動的服務模式上，很多醫療單位的藥師只是在藥房做著簡單的用藥咨詢工作，即便是成立臨床藥學組織也僅是以實驗室為基礎、以分析儀器為主導、以血藥濃度為題材、以純科研為目的，而不是以病人為中心的合理用藥，導致醫療機構藥師應有的技術價值得不到體現，客觀上造成不合理用藥無法得到有效遏制。因此，藥師真正走進臨床參與藥物治療、實施藥學監護服務的困難和障礙還很多。

1.1.3 患者缺乏醫藥知識 患者缺乏用藥知識是醫療單位不合理用藥的一個客觀原因，如經常會把“慎用”、“忌用”、“禁用”幾個概念混淆，也常把說明書上可能發生的不良反應誤認為是必然發生的不良反應，導致患者隨意減量或停用；患者文化程度低，對一些服用方法、服用時間理解錯誤；患者接受藥物治療時急于求成，不遵醫囑，私自增加藥物品種或用量、頻繁換藥；患者盲目聽從他人或媒體的宣傳，向醫師點名使用進口藥或昂貴抗生素等，醫生為迎合患者心理，避免醫療糾紛而使用。

1.2 非技術因素[5]

1.2.1 激勵機制 多年以來，受市場經濟的影響，藥廠和藥品經銷商不正當的廣告和惡意促銷，制藥企業不適當、不道德地促銷活動及“法不責眾”的觀念構成了醫師的利益環境。“醫者之心，仁者之心”、“醫乃仁術”等優良傳統被少數醫務人員淡忘。在物質利益面前，物質欲望和自律意識之間“博弈的天平”出現傾斜，“單純從疾病治療需要出發”的合理用藥目標無疑會受到“追求物質利益動機”的挑戰，嚴重地干擾著醫師的用藥行為。在診療過程中，過度使用高價藥、促銷藥的現象屢見不鮮。

1.2.2 法律法規不完善 目前，我國尚未建立健全醫療保險機制和國家藥物政策，藥品廣告管理欠規范，醫療衛生系統以藥養醫行為普遍存在；政府目前并沒有正式承認“臨床藥師”這一職稱和相應編制，法律更沒有明確“臨床藥師”的權利、義務與責任；不合理用藥并沒有引起高度重視，在藥品審批過程的不嚴謹以及藥價核定過高等，也是引起醫療單位不合理使用藥品的重要因素。

1.2.3 醫療單位管理水平不到位 醫院不重視藥師下臨床工作，片面地認為臨床藥學工作不能給醫院帶來可觀或直接的經濟效益，致使藥師更不愿或不敢進入臨床從事深層次的用藥服務工作，只停留在提供藥學信息或編寫藥訊階段；醫務人員缺乏全面系統的合理用藥培訓，即使工作涉及合理用藥學習內容也比較膚淺且與臨床應用有一定距離；個別醫務人員工作責任心不強，對藥物所發生的不良反應重視程度不夠，與患者溝通交流太簡單，不仔細詢問患者病史（特別是藥物過敏史）和病情變化就易導致不良反應。總之，因為醫療單位責任管理水平不到位，醫務人員的失職或差錯頻發，導致臨床不合理用藥現象時有發生。

2 探討醫療機構合理用藥的對策

2.1 通過從采購源頭，控制品種和采購價格 采購部門嚴格藥品引進的程序和標準。醫療單位應嚴格按照藥品監督管理部門批準的藥品通用名稱購進藥品。同一名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成相似的復方制劑1～2種；對一些非標品種，在確保質量的前提下，有效降低采購價格，削掉價格虛高部分，遏制臨床促銷或變相促銷，尤其要控制部分抗菌藥物的價格虛高空間；有效控制藥品廠商宣傳促銷行為對醫療單位合理用藥的干擾。嚴控和管理藥品廠商的“學術宣傳或產品推廣行為”。一旦發現有違規操作，及時采取處理措施（延遲回款、再次議價），情節嚴重者停用此產品。

2.2 通過整治信息化手段和完善硬件設施 醫療單位不合理用藥主要是在門診和臨床，門診醫生工作站必須鑲嵌不合理用藥軟件監控系統；建立藥學情報信息庫，有針對性的收集有關藥物治療方面的最新資料和不良反應報道等，便于醫師快速查閱；臨床要成立靜脈藥物配置中心（Pharmacy Intravenous Ad-mixture Services）。PIVAS是一種先進的靜脈藥物配液技術和管理模式，強調安全、有效、合理、經濟用藥的人性化藥學服務，營造了藥師與臨床醫師探討合理用藥的環境和密切聯系的良好機制，體現了由藥師自身藥學知識較全面直接對醫囑的審核，糾正不合理醫囑，避免和減少了不良反應的發生，使患者用藥更趨于安全。

2.3 通過加大監督力度，壓制藥品的“利益動機” 將部分管理制度如《抗菌藥物使用管理制度及獎懲條例》、《抗菌藥物分級使用管理原則及分線目錄》、《臨床合理用藥考評標準》等納入醫療質控；定期開展對醫務人員的醫德醫風教育，樹立高尚醫德的先進人物，舉辦反商業賄賂講座和專題座談會等；簽署《廉潔行醫準則》，一定程度上制約醫師處方行為過程中的“趨利意識”，達到患者利益最大化意識；“用藥行為晾曬”，尤其是對消耗金額“異常高”的前幾位藥品、平均住院日的藥費“異常高”的前幾個科室，可以有效提高醫務人員的合理用藥自律意識，減少“人為”不合理用藥現象的發生。

2.4 通過加強醫師責任意識和技術培訓部分醫師責任心不強、粗心大意造成不合理用藥案例在臨床診療中時有發生。這需要醫療單位采取有效管理手段，提高醫務人員執業責任意識和技術水平。如邀請知名專家系統介紹抗生素使用現狀和發展趨勢，定期組織理論學習、經驗交流并對藥物濫用及其后果以實例進行分析講解，引導臨床醫師自覺合理使用抗生素；醫師在診治過程中，應遵循合理用藥原則，嚴格掌握適應癥，正確選擇藥物，盡量避免多藥合用，對多種病理現象應考慮治療的利弊關系，在開方之前弄清可能發生的藥物相互作用。

2.5 通過藥師深入臨床，提高臨床合理用藥水準 具有豐富藥學知識的執業藥師走進臨床，是早期干預不合理用藥的重要環節。充分發揮自身藥學知識較全面、藥物信息更新較快的專業特長，協助醫師制定治療方案，以補充臨床醫師藥學知識方面的不足，直接為患者提供藥學服務；做好臨床不良反應的監測工作，特別是對危重病人或服用多種藥物的患者，更應特別注意監測。為了減少臨床用藥的不良反應，醫、藥、護應攜手各盡其責。

2.6 通過健康教育，提高患者用藥知識行為 健康教育是一門研究健康知識和技術、促進健康的科學。影響個體和群體行為、消除危險因素，對于醫療結構不合理用藥問題，國內外均有通過患者進行健康教育來解決這一問題的趨勢。王森的相關研究結果顯示[6]，在社區通過電視錄像宣傳、講座、咨詢和隨訪等方式進行健康教育，使社區居民的健康知識知曉率從原來的33%提高到95%，建議在醫院開展多種宣傳教育活動，如文字教育、撰寫健康教育知識講座文稿、每月一次開展宣傳講座、利用電視錄象進行科普教育等。定期向患者印發合理用藥的宣傳資料增強患者配合醫生治療的主動性。

3 結語

醫療單位不合理用藥問題是一項復雜、系統、艱巨的工程。不合理用藥時有發生，提升合理用藥既有很強的專業技術性，又有很強的政策性，同時還需要輿論監督和民眾醫藥知識普及等多方面的努力。但在醫院中對不合理用藥的抵制無論從制度上，還是運行機制上都不是很強，必須調動各個方面的積極性，運用系統論的觀點、方法和技術，采取綜合性的管理措施，才能夠做好合理用藥工作。只有合理用藥才能最大限度的減少患者用藥的不良反應。筆者相信國家新一輪醫療體制改革方案、措施的出臺與實施，醫療機構不合理用藥問題最終會得到有效解決，廣大人民群眾將享受到更加安全、有效、經濟、適當的合理用藥服務。