氣壓彈道腔內(nèi)碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石98例

(寧津縣人民醫(yī)院，山東寧津253400)

近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，腔內(nèi)碎石技術(shù)包括經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)和微造瘺經(jīng)皮腎順行輸尿管鏡碎石術(shù)(mPCNL)為輸尿管結(jié)石的治療提供了安全和微創(chuàng)的入路，目前已作為多數(shù)輸尿管結(jié)石擇期治療的首選［2］。在大多數(shù)的文獻中，輸尿管鏡下碎石被認為是一種在麻醉下進行的能夠“一步到位”的治療方法，尤其適用于輸尿管中下段結(jié)石的治療;對輸尿管上段結(jié)石治療方法尚有爭議，多數(shù)主張首選體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)。2008年3月～2012年3月，我們采用氣壓彈道腔內(nèi)碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石98例，療效滿意。現(xiàn)報告如下。

臨床資料:輸尿管上段結(jié)石98例，男63例，女35例;年齡22～68歲，平均43.6歲;結(jié)石均位于骨盆緣以上的輸尿管，左側(cè)53例、右側(cè)45例;合并對側(cè)下段輸尿管結(jié)石3例。患者均行腹部X線片及B超檢查，部分患者行CT平掃檢查，以確定結(jié)石的位置、大小及上尿路積水情況;結(jié)石大小為0.5 cm×0.8 cm ～1.5 cm ×3.6 cm;76 例接受過ESWL 治療，治療1次者13例，2次者21例，3次以上者42例;均排除嚴重的心功能不全、尿路畸形等禁忌證。

治療方法:采用德國Wolf F8/9.8輸尿管鏡和瑞士EMS二代氣壓彈道碎石機。手術(shù)遵循原則:結(jié)石位于L3橫突下緣以下，采用URL;結(jié)石位于L3橫突下緣以上，且結(jié)石長徑＞1 cm，腎臟中度以上積水，則采用mPCNL;對位于L3橫突下緣以上的小結(jié)石，先試行URL，如果失敗則改行mPCNL。患者采用腰硬聯(lián)合麻醉。對68例行URL者，取截石位，直視下經(jīng)尿道置入輸尿管鏡;在生理鹽水低壓灌注下，向患側(cè)輸尿管口插入F3輸尿管導(dǎo)管，在導(dǎo)管指引下進入輸尿管;循管腔上行至結(jié)石部位，置入套石網(wǎng)籃;氣壓彈道撞針連續(xù)脈沖式粉碎結(jié)石至直徑＜3 mm，較大結(jié)石用取石鉗取出;術(shù)后常規(guī)留置雙J管3～4周。對30例行mPCNL者，先取截石位，用輸尿管鏡于患側(cè)輸尿管置入2根F5輸尿管導(dǎo)管，至腎盂或輸尿管上段;滴注生理鹽水，制造腎積水;然后改行俯臥位，上腹部墊高;在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺，穿刺點一般取患側(cè)第11肋間或第12肋下緣腋后線到肩胛線之間的區(qū)域;通過腎后外側(cè)經(jīng)腎實質(zhì)進入集合系統(tǒng)，留置導(dǎo)絲;用筋膜擴張器從8 F擴張至16～18 F，退出擴張器，留工作鞘。沿鞘進入輸尿管鏡，經(jīng)腎盂進入輸尿管上段;氣壓彈道碎石，并沖出結(jié)石。碎石完畢后，術(shù)中B超檢查無殘留結(jié)石，置入雙J管，留置腎造瘺管5～7 d，雙J管留置4～8周。術(shù)后第5天拍腹部X線片，結(jié)石直徑均＞0.3 cm被認為碎石成功;3個月后B超或腹部平片、靜脈腎盂造影等，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石為結(jié)石清除。

結(jié)果:本組碎石成功率為96.9%(95/98)，其中行mPCNL者碎石成功率為100%(30/30)，行URL者為92.6%(63/68)。2例術(shù)后有較大碎石塊直徑超過3 mm，3例因輸尿管上段小結(jié)石術(shù)中移位至腎盂，患者拒絕mPCNL術(shù)，留置雙J管，之后均結(jié)合ESWL碎石。隨訪3個月后，結(jié)石清除率95.9%(94/98)，行URL、mPCNL者各有2例結(jié)石殘留。

本組發(fā)生輸尿管口撕裂2例，輸尿管穿孔、腹膜后滲液1例，經(jīng)留置雙J管治愈;1例行mPCNL者因術(shù)中出血多被迫二期取石，由腎造瘺管氣囊壓迫止血成功;1例因合并結(jié)石性膿腎行mPCNL者二期取石，且術(shù)后發(fā)生結(jié)石殘留、高熱(39℃);另有1例術(shù)后高熱達39～40℃，術(shù)后因雙J管導(dǎo)致的嚴重腰痛1例;術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.1%。

討論:由于ESWL治療具有安全便捷、痛苦小、費用低等優(yōu)點，多數(shù)學(xué)者認為應(yīng)作為輸尿管上段結(jié)石治療的首選。但由于長期停留于輸尿管內(nèi)的結(jié)石可刺激黏膜產(chǎn)生繼發(fā)性病理改變，如炎性息肉形成、肉芽包裹，長期慢性炎癥可致輸尿管炎性狹窄，輸尿管及輸尿管周圍原發(fā)病等，使ESWL碎石排石困難，往往效果欠佳［3］;另外結(jié)石較大，沖擊波碎石后擴散空間受限，不利于結(jié)石進一步粉碎，導(dǎo)致排石受阻。因此我們認為，ESWL適于單純性輸尿管結(jié)石且直徑≤1.0 cm、無明顯梗阻、停留時間短者;對不適合ESWL的輸尿管上段結(jié)石應(yīng)選擇何種治療方法，目前仍有爭議。本組76例曾行ESWL，其中14例結(jié)石長徑＞1.5 cm;術(shù)中發(fā)現(xiàn)26例有肉芽粘連包裹或炎性息肉形成，5例輸尿管有顯著迂曲。

腔內(nèi)碎石技術(shù)中，URL創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快，且可同時處理雙側(cè)病變，臨床應(yīng)用廣泛;而mPCNL操作相對復(fù)雜，有一定的創(chuàng)傷，存在發(fā)生大出血、感染等嚴重并發(fā)癥的風(fēng)險。因此，我們對位于L3橫突下緣以下的結(jié)石，采用URL;而對位于L3橫突下緣以上的小結(jié)石先試行URL，如果失敗則改行mPCNL。本組行URL 63例，其中2例殘留較大碎石塊，3例因小結(jié)石移位至腎盂，5例均留置雙J管。有文獻［5］報道，針對URL術(shù)中結(jié)石反流入腎或殘留較大碎石塊者，聯(lián)合ESWL治療排石效果較好。我們認為，URL術(shù)中應(yīng)注意以下幾點:①注意隨時調(diào)整灌洗液壓力及流量，進鏡時壓力要高，以擴張輸尿管口，便于進鏡;進入輸尿管后應(yīng)及時降低壓力及流量，以免沖走結(jié)石進入腎盂，見到結(jié)石后甚至可以關(guān)閉水流。②術(shù)中隨時調(diào)整體位，見到結(jié)石時可保持頭高位，以防結(jié)石上移;而進鏡時有時會因輸尿管彎曲而進鏡困難，頭低腳高身體后伸可拉直輸尿管，便于進鏡。③運用好套石籃很重要，作者通常在進輸尿管鏡時以F3導(dǎo)管引導(dǎo)，而進入輸尿管后，估計將接近結(jié)石時拔出F3導(dǎo)管，置入套石籃;見到結(jié)石后，將套石藍置入結(jié)石以上迅速展開，以防結(jié)石上移。

我們體會，對結(jié)石位于L3橫突下緣以上，且結(jié)石長徑 ＞1.5 cm，腎臟中度以上積水，應(yīng)當(dāng)首選mPCNL;而對位于L3橫突下緣以上的小結(jié)石，URL時移位進入腎盂的患者，不放棄mPCNL，并在術(shù)前談話中著重講明。本組4例術(shù)中先行URL失敗，改行mPCNL;由于后者需先取截石位置入輸尿管導(dǎo)管，所以試行URL并不明顯延長手術(shù)時間。本組中30例行mPCNL，碎石成功率100%，2例術(shù)后3個月有小的殘余結(jié)石。術(shù)中成功穿刺是手術(shù)的關(guān)鍵，我們通常預(yù)置輸尿管導(dǎo)管制造人工腎積水，在B超引導(dǎo)下，選擇11肋間或12肋下腋后線到肩胛線之間為穿刺點，腎中后組腎盞為穿刺目標(biāo);作者認為，經(jīng)中盞入路較下盞入路術(shù)中輸尿管鏡擺動對腎皮質(zhì)的撕扯力要輕;根據(jù)我們的經(jīng)驗，經(jīng)中盞入路甚至可以取到L4水平的結(jié)石，而經(jīng)上盞入路損傷胸膜的幾率明顯增加。對術(shù)中通道出血多，無法進行手術(shù)者，在確定鏡鞘已進入腎盂后，應(yīng)當(dāng)機立斷置入帶氣囊腎盂造瘺管，注水3～4 mL壓迫止血。本組術(shù)中出血1例，經(jīng)氣囊腎盂造瘺管壓迫止血及輸血處理后出血停止，二期取石手術(shù)成功。術(shù)中碎石取石完成以后應(yīng)B超確認有無結(jié)石殘留，有時會在小腎盞中發(fā)現(xiàn)殘石，此法可提高結(jié)石清除率。

［1］Fisher BM，F(xiàn)rier BM.Evidence foraspecific heart disesase in humans［J］.Diabetic Med，2007，7(2):478-489.

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［3］盧德祥.經(jīng)后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，19(2):82-83.

［4］李維國，夏術(shù)階，朱秩勇，等.輸尿管結(jié)石三種治療方法的比較［J］.臨床泌尿外科雜志，2006，21(2):124-125.

［5］董自強，李克軍，許曉明，等.不同途徑腔內(nèi)碎石治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石的療效對比［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2007，13(2):163-168.