糖化血紅蛋白水平對冠狀動脈病變程度的預測價值

鄭雪芹，楊志彩，劉 松

(1青島大學醫學院附屬醫院，山東青島266003;2青州榮軍醫院)

研究表明血糖是心血管疾病的“連續危險因子”［1］，長期的高血糖狀態則可導致人體多種器官的損害、功能衰竭。因此，檢測血糖對糖尿病的診治顯得尤為重要。糖化血紅蛋白(HbA1C)水平高低可客觀反映近2～3個月內血糖的真實平均水平和糖代謝總體情況。近年來一些研究成果顯示，HbA1C是一項獨立于其他危險因素的冠心病事件的預測指標［2，3］。本研究旨在分析 HbA1C水平對冠狀動脈病變程度的預測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2009年2月1日～2011年10月31日住院并行冠脈造影檢查明確診斷為冠心病的患者2 336例為調查對象，其中男 1 714例(73.4%)，女622 例(26.6%);年齡 92 ～ 23(65.34±10.86)歲，平均年齡65歲;伴有高血壓1 618例，糖尿病585例。排除標準:急性心肌梗死患者(急性期造影);患有冠狀動脈炎、重度主動脈瓣狹窄等可以引起冠狀動脈非粥樣硬化性狹窄的患者;患有惡性腫瘤、血液系統疾病、急慢性感染性疾病、嚴重肝腎功能不全等疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 定義與標準 冠心病診斷標準依據國際通用的直徑法，即評定冠狀動脈狹窄程度，凡1支以上冠狀動脈狹窄≥50%者定為冠心病。糖尿病診斷參照WHO 1999年糖尿病診斷標準。按有無糖尿病分為兩組，即單純冠心病組1 751例和冠心病伴糖尿病組585例。

1.2.2 HbA1C的測定 采用低壓液相色譜法，儀器為BIO-RAD公司的DiaSTAT型低壓液相色譜儀。取靜脈血樣2 mL，肝素抗凝;取20 mL全血加溶血劑1mL混勻;將全血與溶血劑的混合物加入低壓液相色譜儀中測定，10 min后讀取結果。儀器檢測結果按照美國DCCT和歐洲HbA1C參考實驗室所推薦的標準執行。

1.2.3 冠狀動脈造影方法及判定標準 冠脈造影采用飛利浦綜合型數字化心血管造影系統，Judkins法經股動脈行選擇性DSA，左冠狀動脈6個體位，右冠狀動脈3個體位進行投照。冠脈造影由心臟科醫師操作，由兩名以上資深介入醫師評估。造影結果由心血管科有豐富經驗的介入醫生閱讀并加以記錄，采用目測法判定，以緊鄰狹窄段的近端和遠端的“正常”血管內徑為100%，狹窄處血管內徑減少的百分數為冠脈狹窄程度，左冠狀動脈主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)中至少一支冠脈狹窄≥50%者診斷為冠心病，管腔狹窄50% ～74%為非重度狹窄，≥75%為重度狹窄。冠脈病變范圍判斷:按狹窄累及冠狀動脈的支數分為單支、雙支和三支病變。單支病變指LM、LAD、LCX或RCA任一主支病變，或其主要分支冠脈直徑狹窄≥50%;雙支病變指上述病變冠狀動脈有兩支直徑狹窄≥50%;三支病變指上述病變冠狀動脈具有三支直徑狹窄≥50%。如果顯著累及LM歸入雙支病變組，對角支、邊緣支等分支血管病變歸于主支統計，如前降支及對角支均有狹窄，歸于單支病變范疇。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS17.0軟件包進行統計分析，以P≤0.05為差異有統計學意義。計數資料采用率、構成比進行描述，率的比較采用χ2檢驗。計量資料采用±s進行描述，并進行正態性和方差齊性檢驗，均數間的比較用t檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析。繪制受試者工作特征曲線(ROC)，根據ROC下面積預測冠狀動脈重度狹窄及多支病變。

2 結果

2.1 單純冠心病組和冠心病伴糖尿病組之間臨床資料的比較 單純冠心病組和冠心病伴糖尿病組之間血清學指標的比較見表1。單純冠心病組、冠心病伴糖尿病組非重度狹窄分別為28%(485/1 751)、14%(81/585)，重度狹窄分別為 72%(1 266/1 751)、86%(504/585)，組間比較 P ＜0.01;單支病變比例分別為 28%(488/1 751)、4%(24/585)，雙支病變為 68%(1 195/1 751)、46%(271/585)，多支病變為 4%(68/1 751)、50%(290/585)，組間比較 P ＜0.01。

2.2 影響冠狀動脈病變的危險因素分析 采用多因素Logistic回歸分析，以冠狀動脈狹窄程度為因變量，自變量包括分組、年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、HbA1C、2hGLU、GLU、TG、TC、HDLC等參數。Logistic回歸分析結果示年齡、性別、高血壓、HbA1C、GLU、TC、HDLC是冠狀動脈病變的危險因素(P均＜0.05)。

表1 單純冠心病組和冠心病伴糖尿病組之間血清學指標的比較(±s)

表1 單純冠心病組和冠心病伴糖尿病組之間血清學指標的比較(±s)

項目 單純冠心病組(n=1 751)冠心病伴糖尿病組(n=585)P 64.92 ±10.90 66.60 ±10.63 0.001 LDL-C(mmol/L) 2.58 ± 0.92 2.58 ± 0.88 0.986 HDL-C(mmol/L) 1.11 ± 0.28 1.07 ± 0.29 0.014 FBS(mmol/L) 5.13 ± 0.69 7.75 ± 2.51 0.000 2hBS(mmol/L) 7.34 ± 1.72 13.64 ± 3.99 0.000 HbA1C(%) 6.11 ± 0.65 7.67 ± 1.56 0.000 TC(mmol/L) 4.25 ± 1.08 4.28 ± 1.05 0.626 TG(mmol/L)年齡(歲)1.71 ± 1.03 1.87 ± 1.30 0.009

2.3 HbA1C水平預測冠狀動脈重度狹窄程度的ROC曲線結果 HbA1C預測重度狹窄的靈敏度為45.3%，特異度為 79.2%，ROC 下面積為0.581，與0.5相比差異有統計學意義(P＜0.01)。而利用HbA1C預測重度狹窄的準確性較低(0.5＜Az≤0.7)，在 HbA1C水平為 6.55 mmol/L 時對應的正確診斷指數最大(正確診斷指數為0.245)。

2.4 HbA1C水平預測冠狀動脈多支病變的ROC結果 HbA1C預測多支病變的靈敏度為86.3%，特異度為94.3%，ROC 下面積為0.941，與0.5 相比差異有統計學意義(P＜0.01)。利用HbA1C預測多支病變的準確性較高(0.9 ＜Az≤1.0)，在 HbA1C水平為7.05 mmol/L時對應的正確診斷指數最大(正確診斷指數為0.806)。

3 討論

HbA1C是糖尿病診斷國際專家委員會的一個金標準，它的檢測主要應用于糖尿病的早期診斷，尤其對輕癥、2型、“隱性”糖尿病有提示作用，其次可用于治療過程對藥物療效的監測評價，以及對血管并發癥的預測［4］。它是血紅蛋白與葡萄糖發生緩慢、非酶促反應形成的復合物，其合成過程緩慢且不可逆，不受血糖濃度暫時波動的影響［5］，故對高血糖特別是血糖和尿糖波動較大的患者有獨特的診斷意義。HbA1C本身即是體內高血糖狀態下的一種糖基化產物，它的持續升高可反映患者體內蛋白質糖基化水平和糖基化終產物的生物學活性，已有越來越多的證據證明糖基化終末產物促進動脈粥樣硬化的發展［6］，在糖尿病心血管并發疾病中扮演著重要角色。本研究顯示冠心病伴糖尿病組的HbA1C水平明顯高于單純冠心病組，冠狀動脈狹窄程度越重，累計病變支數越多，這可能與HbA1C持續升高，患者長期處于高血糖狀態，導致內皮損傷有關;另外，血糖長期居高不下，蛋白質糖基化及氧化過程加劇，糖基化終末產物又能促進動脈粥樣硬化的形成與發展［7］。

冠心病的危險因素很多，如年齡、性別、血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病、冠心病家族史等［8，9］，而且各種危險因素間也存在著內在聯系。本研究經多因素Logistic回歸分析顯示，HbA1C是影響冠狀動脈病變的危險因素之一，因此HbA1C水平可以視為冠心病合并糖尿病患者冠狀動脈病變嚴重程度較好的獨立性危險因素［10］。研究報道稱，HbA1C有重要的預測價值，每絕對增長1個百分點，糖尿病及周圍血管病變的發生率就明顯增加［11］。本研究ROC結果提示，HbA1C預測冠狀動脈狹窄程度的價值不大，但預測三支病變的準確性較高，也就是說，在HbA1C水平達到7.05 mmol/L時，要提高警惕，積極控制血糖，及早預防冠狀動脈三支病變的發生。但是否HbA1C降得越低就越理想，目前尚未被大型臨床試驗所證明，還需要更多臨床和循證醫學證據來證實。

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