覆膜支架血管腔內修復治療Stanford B型主動脈夾層動脈瘤的體會

(臨沂市沂水中心醫院，山東臨沂276400)

Stanford B型主動脈夾層發病突然，病死率高，手術風險大，是一種嚴重威脅生命的疾病。傳統上仍然以外科手術作為挽救患者生命的重要方法，但是急性Stanford B型主動脈夾層手術死亡率高達29.3%［1］。隨著介入產品及介入技術的不斷進步，血管腔內覆膜支架治療主動脈夾層的應用范圍不斷擴展，治療效果不斷提高。本研究采用覆膜支架腔內修復治療Stanford B型主動脈夾層取得了滿意的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年2月～2012年2月沂水中心醫院收治主動脈夾層患者28例，男23例，女5例;年齡44～81歲，平均56.2歲;均有胸痛及高血壓病史。明確診斷后給予硝普鈉、β受體阻滯劑聯合降壓，控制心率、鎮痛、心電監護及通便等對癥治療。術前均行主動脈CT血管成像(CTA)以明確夾層累及范圍、破口位置和手術治療路徑。患者均術前明確診斷為胸主動脈夾層Stanford B型，夾層原發裂口位于左鎖骨下動脈以遠，累及胸降主動脈及腹主動脈，假腔內有血流，主動脈夾層真腔受壓，假腔擴張。

1.2 治療方法 介入治療采用覆膜支架，其中美敦力公司的Talent支架系統5支、上海微創公司的Aegis支架5支、深圳先健支架18支，支架直徑36～42 mm、長100～160 mm。手術在介入科進行。全組采用全身麻醉，右側橈動脈穿刺有創血壓監測，心電監護，靜脈注入肝素0.3 mg/kg。經左側橈動脈穿刺置6 F金標豬尾巴導管于升動脈，根據影像學檢查所見真腔位置決定選擇左或右側股動脈入路(如兩側均通入真腔，則多選擇左側入路)。切開腹股溝顯露股動脈，置入普通6 F豬尾巴導管于胸降主動脈平氣管分叉處;先行動脈造影，明確真腔及破口位置;再將導管推入升主動脈，并置換超硬導絲;經橈動脈行升主動脈造影，進一步明確破口位置及超硬導絲位置;同時，測量錨定區動脈直徑，選擇直徑大于錨定區15%～20%的覆膜支架。切開股動脈，沿導絲放入推送器至主動脈弓錨定位置，注意分清真腔;控制收縮壓 ＜100 mmHg，心率 ＜90次/min;在透視下釋放覆膜支架，近端固定于左鎖骨下動脈開口遠端正常胸主動脈。3例主動脈破口距左鎖骨下動脈太近，術中將左鎖骨下動脈一起封閉或部分封閉，遠端固定于夾層裂口以遠，支架擴張定位，退出送放器。再次行主動脈造影，注意觀察左鎖骨下動脈是否通暢，支架內是否通暢，有無扭曲、移位，支架近端或遠端是否存在內瘺。如造影顯示假腔消失，支架位置滿意，證實已被完全隔絕，則退出導管，縫合主動脈及切口。

術后返監護室，靜滴硝普鈉控制動脈收縮壓＜120 mmHg。患者清醒后拔出氣管插管，口服降壓、降心率藥物。術后24 h可下地活動，常規使用抗生素3～7 d。患者于出院前及出院后3個月、1 a復查CTA。

2 結果

全部患者支架釋放成功，術后無入路動脈并發癥。主動脈造影(圖1)顯示，患者主動脈夾層真腔直徑全部恢復正常，假腔完全封閉。全組無死亡，患者癥狀消失，恢復正常活動。其中1例于腸系膜上動脈有一夾層，3個月后給予彈簧圈封閉。術后隨訪8～36個月，其間無死亡、偏癱、截癱或動脈瘤破裂等并發癥;復查增強CT顯示，夾層真腔直徑全部恢復正常，假腔內形成血栓。

圖1 Stanford B型主動脈夾層動脈瘤覆膜支架血管腔內修復術前后CTA結果

3 討論

主動脈夾層是臨床常見的最復雜最危險的主動脈疾病，年發病率為5/10萬～10/10萬，病死率約1.5/10萬。其中，Stanford B型動脈夾層是指主動脈夾層破口在降主動脈且未累及升主動脈［2］。過去，主動脈夾層以內科保守治療和胸、腹主動脈置換術為治療方法。1994年，Dake等［3］首次報道了應用主動脈夾層腔內修復術治療2例主動脈夾層;1998年，我國由長海醫院的景在平等［4］率先進行了主動脈夾層腔內成形術(TEVAR)。國內多個醫學中心已證實該技術的可行性和優越性。TEVAR完全可以達到胸主動脈重建術的治療效果，符合該病的手術治療原則，實現了簡便、微創和療效確實的治療目的。

目前，直徑＞5 cm或有并發癥的急性期及慢性期Stanford B型主動脈夾層是TEVAR治療的首選指征。一般夾層裂口距左鎖骨下動脈1.5 cm以上者，移植物可以有效固定;當裂口距離左鎖骨下動脈＜1.5 cm時，將縮短錨定區域長度，使術后移位、內瘺幾率增加，故需封堵左鎖骨下動脈［5，6］。覆膜支架治療原理是借助記憶合金的良好徑向張力，將人工血管貼附在動脈壁上，封堵內膜破口，阻止血液灌注假腔，防止動脈進一步擴張、破裂。腔內治療的適應證包括:夾層動脈瘤內膜破口距左鎖骨下動脈開口＞1.5～2.0 cm;無胸主動脈嚴重迂曲、鈣化;錨定區主動脈壁正常，內徑＜38 mm，至少一側髂動脈、股動脈無嚴重迂曲、鈣化、狹窄。合并結締組織病者慎用。術中支架欲遮蔽鎖骨下動脈開口，應術前CT或術中造影進一步了解腦供血側支循環情況，避免神經系統并發癥。本組3例主動脈夾層破口距左鎖骨下動脈太近，術中將左鎖骨下動脈一起封閉或部分封閉;1例術中支架釋放時將左頸總動脈遮蔽，我們在橈動脈導管的支撐下去手術室行右鎖骨下動脈—左鎖骨下動脈、左鎖骨下動脈—左頸總動脈轉流術，術畢將橈動脈導管抽出，患者術后恢復良好，無神經系統并發癥。

術前利用64排CT檢查精確評價內膜破口的位置、破口與左鎖骨下動脈的距離、近端主動脈直徑、真假腔的關系、髂動脈及股動脈形態等情況。術中DSA可從造影劑流速辨別真、假腔和破裂口的位置，一般真腔血流快于假腔，假腔內會有造影劑淤積。但破裂口較大時，真、假腔流速接近，DSA也難以明確真、假腔，可將造影導管置入降主動脈，于降主動脈內造影，真腔一般受壓變形，管腔細，肋間動脈顯影;也可以采用橈動脈、股動脈雙向入路腔內會師解決，對于采用此方法仍不能辨認者，可考慮采用食管超聲協助確定;若仍有疑問，應放棄手術，避免支架植入假腔。

血管腔內覆膜支架可有效修復位于左鎖骨下動脈遠側的主動脈夾層破裂口，并且減少了治療風險，降低了患者的病死率及并發癥發生率，具有簡捷、微創、并發癥少、術后恢復快等優點，但遠期效果有待進一步觀察。

［1］Trimarchi S，Nienaber CA，Rampoldi V，et al.Role and results of surgery in acute type B aortic dissection insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection(IRAD)［J］.Circulation，2006，114(1Suppl):357-364.

［2］景在平，馮翔.主動脈夾層腔內隔絕術［M］.北京:人民軍醫出版社，2008:21-22.

［3］Dake MD，Miller C，Semba CP，et al.Trans luminal placement of endovascular stent-grafts for the treatmentof descending thoracic aortic aneurysms［J］.N Engl JMed，1994，331(26):1729-1734.

［4］景在平，趙用，馮翔，等.胸、腹主動脈瘤腔內隔絕術的臨床應用［J］.外科理論與實踐，1998，3(4):203-206.

［5］黃連軍，孫立忠，朱俊明.覆膜血管內支架種植治療B型主動脈夾層［J］.醫學研究雜志，2006，35(1):18-20.

［6］喬彤，劉長建，劉晨，等.胸主動脈夾層腔內治療相關并發癥的處［J］.中華外科雜志，2009，47(9):649-652.