甲減合并膽囊結石患者的麻醉處理

程艷菊

甲狀腺功能減退癥(Hypothyroidism)，系甲狀腺激素合成分泌不足或生理效應不足所致的全身性疾病，可發生于任何年齡，甲減合并膽囊結石的手術患者臨床逐漸增多，麻醉風險較大。我院成功為28例甲減合并膽囊結石的患者進行了麻醉，現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例患者中，男5例，女23例;年齡18～68歲，平均51.5歲。甲減病史3～21年，其中橋本氏甲狀腺炎10例，甲狀腺手術后8例，碘131治療后6例，抗甲狀腺藥物治療后2例，席漢氏綜合征2例。行全麻插管麻醉22例，連硬外麻醉6例，其中開腹膽囊切除8例，腹腔鐿膽囊切除術20例。

1.2 麻醉前準備及麻醉方式 對于擬行手術治療的甲減患者，治療應十分慎重，用藥不當會造成水電解質失衡、酸中毒、低血壓、低血糖、甲狀腺功能減退性昏迷等不良后果。因此，應讓患者先口服甲狀腺素片替代治療，監測基礎代謝率，麻醉前靜脈注射地塞米松5 mg，術前用藥均用阿托品0.5 mg，術前0.5 h肌注。①靜-吸復合全身麻醉:誘導靜脈注射芬太尼、異丙酚、阿曲庫胺，安氟醚吸入，術中泵注異丙酚，每25～35 min靜脈注射阿曲庫胺25 mg維持;②硬膜外麻醉控制在T8以下，導管內予以1%利多卡因。麻醉中觀察患者的體溫、血壓、心率、心電圖、氧飽和度及患者的反應。每5分鐘記錄1次，有血壓或心率波動時，對癥應用麻黃堿、硝酸甘油、阿托品、異丙腎上腺素等。

2 結果

22例靜-吸復合麻醉患者中，誘導時發生一過性低血壓5例，麻醉中氧飽和度90%～100%，6例術中體溫過低，平均35.1℃，3例心率變慢，血壓下降明顯，經加用腎上腺皮質激素、血管活性藥物等處理后緩解，6例全麻插管患者蘇醒延遲，導致延遲拔管，3例出現插管困難，應用纖維支氣管鏡引導完成插管。6例行硬膜外麻醉手術患者中，有3例出現血壓下降、心率變慢，經調整后穩定，另有1例改為全麻插管后完成手術。

3 討論

甲減的患者甲狀腺激素缺乏，對全身所有組織均產生影響，主要病理生理改變是在全身各組織間隙中含有大量細胞外黏液性物質，它是由于酸性粘多糖分解減慢所致，可引起器官、組織受損與功能障礙。心血管系統癥狀表現為脈搏緩慢、血壓偏低、心輸出量降低，心臟儲備功能降低。麻醉會誘發低血壓，術中有5例出現低血壓。因此，要積極作好術前心功能的評估，注意甲狀腺功能減退性心臟病。術前有心絞痛者及高血壓者，可用硝酸甘油、長效硝酸酯及β-受體阻滯劑等積極治療，改善后方可行擇期手術。術前應用甲狀腺素替代治療，使血清甲狀腺素恢復正常水平，以增加患者對手術和麻醉的耐受性。術者術中不能過度牽拉膽囊，以免導致膽心反射加重心動過緩。

甲減患者精神神經系統功能減退，對鎮靜藥敏感，應用后可誘發昏迷，這與腦細胞對氧和葡萄糖的代謝降低有關，故術前僅用抗膽堿藥即可。甲減患者常合并腦動脈硬化，腦血流量明顯降低，麻醉狀態加重了低血壓，這可能與心臟組織的黏液水腫滲出、心肌收縮力下降、心排出量降低有關［1］。

本研究3例插管困難，與口腔、舌及咽部組織粘液水腫有關，可致上呼吸道狹窄及氣管插管困難。必要時此類患者應在清醒下氣管插管或采用纖維支氣管鏡引導下插管。另外，患者呼吸肌和胸廓運動能力下降，二氧化碳彌散能力降低，對低氧的刺激反應差，呼吸肌功能障礙，肺毛細血管基底膜增厚，影響氣體交換，肺泡通氣減少，缺氧。粘液水腫使上呼吸道(口、舌、鼻、咽、喉頭)水腫，增加呼吸抑制發生，從而拔管延遲，需延長機械通氣時間，直至完全蘇醒。

甲減患者常并發腎上腺皮質萎縮或皮質激素分泌減少，因而麻醉中腎上腺皮質功能不全的發生率較高，術前準備時應酌情應用適當劑量的腎上腺皮質激素。常在術前1d和麻醉開始后靜注氫化可的松l00～200 mg或地塞米松5 mg，下丘腦-垂體性甲減者應先補充腎上腺皮質激素3～5d后，方可給與甲狀腺素替代治療，否則可誘發腎上腺皮質危象。

總之，患者在麻醉與手術的打擊下，容易出現體溫不升，皮膚干冷伴蒼黃水腫、心率過緩、呼吸慢而無力、低血壓、嗜睡、呈冬眠狀態，可以導致昏迷。因此，我們認為，采用靜-吸復合麻醉更為合適，術中應加強管理，及時處理生命體征的波動。術前小劑量增加甲狀腺素制劑，不宜大量應用，低血壓休克時予以相應的治療，給予一定量的腎上腺皮質激素十分重要。另外，體溫過低是發生昏迷的先兆，所以術中要加強保溫，以防熱量進一步喪失。術前要全面評估，充分準備，補充甲狀腺素和腎上腺皮質激素，注意麻藥的選用，仔細監測生命體征，以防體溫過低;避免缺氧、二氧化碳蓄積、水電解質失衡、酸中毒、低血壓，特別要警惕甲狀腺功能減退性昏迷，保障手術的順利完成［2-4］。

［1］熊光武，朱馥麗.合并甲狀腺功能低下的圍手術期處理［J］.中國實用婦科與產科雜志，2007，23(2):92-95.

［2］朱昭瓊，余志豪.不同麻醉方法對甲狀腺機能減退癥病人影響的比較［J］.貴州醫藥，2001，25(8):687-689.

［3］李學忠.甲狀腺功能減退癥22例誤診分析［J］.中國實用醫藥，2008，3(25):87-88.

［4］李宏梅，趙向陽，黃士營.甲狀腺功能減退癥患者的診治與臨床分析［J］.中國實用醫藥，2011，6(1):76.