老年急性膽管炎術后譫妄的原因分析及護理

方雪梅，張麗萍，張興龍

（開化縣人民醫院，浙江開化 324300）

術后譫妄是手術后發生的急性認知及注意力障礙，是老年患者最常見、危害極大的術后精神并發癥之一［1］。急性膽管炎是外科急癥之一，一經確診需急診手術治療，老年急性膽管炎患者術后發生譫妄可增加并發癥的發生率，影響疾病治療效果。分析老年急性膽管炎術后譫妄的原因，做好針對性護理，對促進患者康復具有重要意義。2009年1月至2011年12月，本院普外科施行老年急性膽管炎手術107例，術后發生譫妄11例，現將術后譫妄原因分析及護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例，男9例，女2例；年齡60～78歲，中位年齡68歲；均在入院后1～3d在氣管插管全身麻醉下行膽道手術，膽囊切除膽總管探查切開減壓＋T 管引流術7例，膽總管探查＋T 管引流術3例，膽囊造瘺膽總管探查＋T 管引流術1例。術后0.5～5.0d，患者突然煩躁不安、胡言亂語，雖能回答問題但有邏輯錯誤，不配合治療，且有幻視、幻聽，部分患者表現為情緒低落、情感淡漠、緘默少語、多眠或失眠。頭部CT 檢查排除腦器質性病變，經用譫妄病情評價法（Delirium－O－Meter，DOM）［2］測評并經精神科會診確診為術后譫妄，其中活躍型6例、抑郁型3例、混合型2例，譫妄病程持續1～8d，平均（2.5±2.7）d。術前意識均清楚，存在水、電解質紊亂9例，合并內科疾病7例，其中慢性阻塞性肺氣腫（COPD）4例、高血壓病3 例、糖尿病2 例、冠心病3 例、肝硬化1例、腎功能不全1例，同時合并≥2 種以上疾病5例。術后采用視覺模擬評分法（VAS）［3］評估患者疼痛水平，平均疼痛評分為4.5分，屬中度疼痛；術后發生肺部感染1例、切口感染1例、水電解質和酸堿平衡紊亂1 例；術后末梢血氧飽和度低于93%4例。

1.2 治療與轉歸 11例患者經采用地西泮或氟哌啶醇藥物對癥治療、全身支持治療以及護理后，均痊愈出院，術后住院8～35d；出院后隨訪6月，未再出現譫妄。

2 原因分析及護理

2.1 原因分析

2.1.1 個性特質及心理狀態 具有性格內向、膽小、壓抑、冷漠等個性特質患者由于不善表達，不良情緒得不到及時、合理的宣泄，心理需求得不到滿足，導致心理失衡，誘發譫妄。緊張、恐懼、抑郁等心理狀態易導致腦內遞質系統功能障礙誘發譫妄。本組8例患者性格內向；11例患者術后均表現出不同程度的精神緊張、恐懼、焦慮等，夜間存在不同程度的失眠10例。

2.1.2 合并內科疾病 本組7例患者有內科疾病，其中≥2種以上疾病患者5例，雖經術前相應的內科處理，但因時間短難以明顯改善。多系統疾病降低了患者的抗病能力和耐手術能力，易誘發術后譫妄［4］。

2.1.3 手術創傷 因術中失血、失液，機體內環境被破壞，使機體處于應激狀態，老年、急診手術更易引發嚴重的應激反應［5］，導致譫妄；麻醉期循環系統不穩定、術后炎性因子釋放等眾多因素，可造成患者神經系統的損傷和功能障礙，出現定向力障礙、幻覺、煩躁等癥狀［6］。本組患者均行急診膽道手術，且年齡均≥60歲。

2.1.4 水電解質失衡及低氧血癥 老年急性膽管炎術前術后容易有不同程度的水電解質紊亂及低氧血癥。Marcantonio等［7］認為水電解質平衡紊亂是譫妄發生的高危因素之一；低氧血癥與術后譫妄有著顯著相關性，并且是術后早期大腦功能失調的一種促發因子［8］。水電解質紊亂、低氧血癥可使腦血流量及葡萄糖代謝降低，繼發腦細胞代謝障礙，誘發術后譫妄。本組9例患者因腹痛、發熱、納差，術前有不同程度的水、電解質紊亂，經積極治療，仍有2例術前未完全糾正，其中1例因手術時間長、失液多，術后水、電解質紊亂加重，以脫水和低鉀、低鈉為主；4例患者術后出現輕度低氧血癥，末梢血氧飽和度85%～93%。

2.1.5 術后疼痛 術后疼痛是機體對傷害性刺激的反應，疼痛會導致神經內分泌功能改變，血清皮質醇過度分泌導致主管認知功能的大腦皮質紊亂。持續疼痛還可引起患者焦慮、緊張等情緒反應，通過改變患者的睡眠節律影響激素分泌，從而導致譫妄的發生［9］。采用視覺模擬評分法測得本組患者術后疼痛平均4.5分。

2.1.6 麻醉用藥及方式 幾乎所有的術前用藥、麻醉誘導以及維持用藥均可對中樞神經系統產生持久的影響［10］，且氣管插管全身麻醉比硬膜外麻醉在術后第1天更易致術后譫妄［11］。本組患者均采用氣管插管全身麻醉。

2.2 護理

2.2.1 心理護理 患者麻醉清醒后，責任護士及時與患者溝通交流，認真傾聽患者訴說，采用語言和非語言方式，解釋生理不適原因，給予鼓勵指導，緩解其緊張、恐懼心理。對性格內向、膽小、壓抑、冷漠等患者態度真誠，鼓勵訴說內心感受，及時關心疏導。對產生幻覺患者，用親切的語言耐心解釋，否定他們的幻聽、幻視，并反復講解目前的真實情況，減輕譫妄癥狀；對發生譫妄且思維混亂的患者，給予一定的暗示、啟發，促進認知功能恢復；對情緒低落、情感淡漠、緘默少語的抑郁型譫妄患者，采用疏導方法，誘導其傾訴自己的心理感受，以達到改善情緒的目的。延長家屬的探視時間，消除患者孤獨、寂寞感，降低其警覺和痛苦水平，尤其是抑郁型譫妄患者更需要家屬的陪伴和支持。

2.2.2 病情觀察及護理

2.2.2.1 譫妄評估 采用DOM 量表對患者進行譫妄評估。術后3d內，由責任護士、當班護士每班觀察評估并記錄，術后3～7d，每天評估1次，由責任護士日班評估。

2.2.2.2 維持生命體征穩定 嚴密監測生命體征變化，注意切口滲血情況及引流液的顏色、性狀、量，遵醫囑及時補液、輸血，防止血容量不足導致重要臟器灌注不足而發生譫妄，術后3～7d每天測血生化、血氣分析，發現異常立即報告醫生處理，維持患者生命體征穩定。本組1例術后水、電解質紊亂加重患者，經及時靜脈補液、補鉀、補鈉，于術后第5天恢復正常；1例術后肺部感染患者在術后第3天出現咳嗽、咳痰等癥狀，痰稠，右下肺可聞及濕啰音，經積極抗炎、祛痰，配合拍背、霧化吸入等肺部物理療法，于術后第8天咳嗽消失，肺部聽診正常；1例患者在術后第5天出現切口感染，切口局部紅、腫、痛，并有少許炎性液滲出，予每天換藥、遠紅外線照射，加強營養攝入等措施，于術后第9天切口乙級愈合。

2.2.3 預防低氧血癥 術后常規預防性氧療，予鼻導管持續吸氧，氧流量3～6L／min；做好翻身、拍背、霧化吸入等胸部物理治療，以利于患者咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢；對合并有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病患者，輔以持續性低流量吸氧，使血氧飽和度維持在95%以上，術后早期進行血氧飽和度監測，發現異常立即報告醫生。本組4例低氧血癥患者早期進行氧療，鼓勵深呼吸，輔以霧化吸入、扣背等護理措施，血氧飽和度在術后5d內達到95%以上。

2.2.4 及時有效鎮痛 采用VAS評估患者疼痛程度，術后3d內每班評估，根據患者疼痛程度及時鎮痛處理，注意正確掌握鎮痛藥給藥時機、速度，觀察并及時處理鎮痛藥物的副作用；在藥物止痛基礎上輔以非藥物方法鎮痛，如安慰患者、分散患者注意力、安置舒適體位等。本組患者皆留置自控式鎮痛泵并輔以非藥物方法鎮痛。

2.2.5 加強安全防護 對譫妄患者實施專人守護，給予護欄、約束帶等安全保護措施。當譫妄發作時，護士在患者身邊，握住患者的手、輕拍患者肩部或輕柔按摩背部，給予安撫和鎮定。本組患者未發生墜床、骨折等意外傷害，因躁動致肘部、尾骶部皮膚表皮擦傷1 例，經對癥護理，傷后3d愈合。

3 小 結

老年急性膽管炎術后譫妄是多種因素協同的結果，與個性特質及心理狀態、合并內科疾病、手術創傷、水電解質失衡及低氧血癥、術后疼痛、麻醉用藥方式等有關。做好術后譫妄患者的心理護理，對譫妄程度即時評估，并維持患者生命體征穩定，預防低氧血癥，及時有效鎮痛，加強安全防護，以提高急性膽管炎手術治療效果。

［1］史成梅，盧水江，王東信.老年病人的術后譫妄［J］.中外醫療，2009，（19）：174－175.

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［4］張永樂，竇東梅，張世清，等.老年患者術后譫妄危險因素分析［J］.中國全科醫學，2006，9（9）：717－718.

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［6］章華麗，朱翠萍，蔣玲芳，等.23例老年患者術后譫妄原因分析及護理對策［J］.護理與康復，2008，7（4）：284－285.

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