法學視野下緊急救治的基本問題探討

姜 雯

（西南政法大學，重慶 401120；南方醫科大學，廣東 廣州 510515）

一 緊急救治的內涵

在1986年，美國國會通過了《緊急醫療救護與勞動法案》（The Emergency Medical Treatment and Active Labor Act）。該法案規定，面對每一個到急診科的病人，醫院必須進行醫療篩選檢查，以確定是否存在緊急病情。若沒有緊急狀況，該法并不適用。任何一個病人被發現有緊急狀況的，醫院必須穩定其病情，必要時由隨時待命的醫生提供相應的服務。一旦病人的病情穩定下來，該法不再適用。[1]可見，該法適用的前提就是病人處于緊急狀態之中。

盡管我國目前未有關于緊急救治的專項立法，但是顧名思義，“緊急救治”就是在緊急狀態下所實施的醫療救治行為。在我國，“緊急狀態”于2004年入憲。從《憲法》第67條、第80條與第89條的規定來看，決定、宣布進入“緊急狀態”是相關國家機構職權中的一項內容，具有強烈的公共意義。作為憲法維度的概念，有學者認為，緊急狀態是危及一個國家正常的憲法和法律秩序、對人民的生命和財產安全構成嚴重威脅的正在發生的或者是迫在眉睫的危險事態。[2]還有學者主張，緊急狀態是指在一定范圍和時間內由于突發重大事件而嚴重威脅和破壞公共秩序、公共安全、公共衛生、國家統一等公共利益和國家利益，需要緊急予以專門應對的社會生活狀態。[3]可以說，“緊急狀態”是廣泛意義上的，它關涉國家利益、公共利益和個人利益。然而，作為一個公共性、廣泛性的概念，“緊急狀態”在憲法中并無明確的界定，因此《緊急狀態法》的起草列上日程，后來由于立法資源的配置須著眼于當時最急迫的社會需求，《緊急狀態法》的制訂轉為《突發事件應對法》。[4]《突發事件應對法》第3條規定，突發事件是指突然發生，造成或者可能造成嚴重社會危害，需要采取應急處置措施予以應對的自然災害、事故災難、公共衛生事件和社會安全事件。同時該法第49條還規定，自然災害、事故災難或者公共衛生事件發生后，政府可以向受到危害的人員提供避難場所和生活必需品，實施醫療救護和衛生防疫以及其他保障措施。

綜上，醫療緊急救治發生的場合主要分布在兩大地帶：一是公共地帶，例如自然災害、事故災難或者公共衛生事件發生之后，由于涉及不特定多數人的生命和健康，已然危及了公共利益。二是非公共地帶，例如，日常生活中發生的患方就醫之后，因患者病情的危重而需要緊急救治的情形。故而，本文所研究的“緊急救治”是指在醫療活動中，發生在自然災害、事故災難或者公共衛生事件之后與日常生活中患者就醫之后，因患者病情緊急而實施的一系列醫療救治行為。

二 緊急救治的屬性

關于緊急救治是醫師的權利還是義務，我國學界一直存有爭議。在侵權責任法出臺之前，我國學界主要分為義務說與權利說。義務說一般認為，受到醫師的緊急救治是患者的權利，而緊急救治則是醫師的義務。[5]這種觀點主要源于當時的《執業醫師法》第3條、第24條和《醫療機構管理條例》第3條、第31條的明文規定。權利說認為，在極其特定的情況下，醫生享有治療特權（the rapeutic privilege），通過限制患者自主權以達到完成醫生對患者應盡的義務和對患者根本權益負責的目的。該說列舉了醫生治療特權的七種情形，其中一種情形是默示同意，指即便不存在事實上的或明示同意，在某些特殊場合下（如緊急搶救），可以推定當事人同意接受某些（在其他場合是侵權的）行為，包括：其一，患者和家屬均無法取得聯系時；其二，對急癥的治療時。當患者的生命受到威脅或如不實施某一治療將因此導致患者受到嚴重或長期的損害時就需要緊急治療，無論患者或其近親屬是否作出同意，醫生都可以對患者進行挽救生命的治療，這是假定的“默示同意”。其三，患者意識不清，家屬作出不利于患者的意思表示時；其四，患者意思表示明顯沖突不一致時；其五，患者放棄知情同意權時。比如當患者因對治療知之甚少而決定不必由自己作判斷或受傷很重不能做出判斷或語言障礙，不能通過翻譯克服等場合。[6]在侵權責任法出臺之后，學界再次產生了爭議，即該法第56條中的“可以立即實施相應的醫療措施”是授權性規定，還是義務性規定？權利說認為，當患者本人或其法定的代理人因故未能做出意思表示，出于搶救患者，保障生命健康權的目的，醫療機構必須行使緊急救治權。”[7]義務說認為，此規定與肖志軍案件有關，“可以”其實帶有一定的強制性，醫療機構如果不做，要承擔責任。[8]

筆者贊同義務說，理由有三：第一，義務說符合醫師救死扶傷的天職，也符合人類對醫師的傳統認知和期待。特別重要的是，迄今為止，這種傳統認知和期待是超越了時空、種族、性別、身份、地位等因素而存在的，其根深蒂固猶如空氣之于人類的意義。這是因為，醫師的身份不能被代替、代理，正如有學者所說，醫學的高度專業性造就了從業的獨占性。[9]比如，根據美國急診醫學會的意見，是否急診的決定權在于病人，任何病人均可觸到緊急救護系統或到急診室就診，醫院或醫師不得拒絕。[10]第二，義務說更能體現法律的統一性與協調性，與我國《執業醫師法》第3條的規定相一致。第三，義務說體現強制性，權利說體現任意性。在緊急狀態下，權利說的任意性與患者的最佳利益原則、醫療正義有沖突。例如，當醫師只對有經濟能力的患者實施救治，或者只對有把握治愈的患者實施救治時，其他患者的生命權和健康權可能被醫師有選擇性地、故意地侵犯了。因此義務說將能夠避免患者利益被肆意侵犯。

三 緊急救治的特征

（一）患者的多元性

在醫療實踐中，患者呈現出多元化的樣態，如來源多元化、性別多元化、身份多元化、年齡多元化、民族多元化、國籍（和地區）多元化以及信仰多元化等。然而，醫療資源畢竟是有限的，特別是在災害、事故災難或者公共衛生事件發生之后，醫療資源的短缺現象突出。眾所周知，在緊急情況下，成功救治患者有賴于醫療資源的充足配給，尤為重要的是醫護人員與救治藥品、設備的隨時待命。那么，如何在數量較多且處于緊急狀態之中的患者之間分配醫療資源，是經常面臨的問題。實則該問題不僅是法律問題，更是倫理問題。希波克拉底誓言、世界醫學會日內瓦宣言與護士倫理學國際法宣布，每個患者都享有平等的醫療權。[11]然而現實是殘酷的，醫師和護士會面臨困惑。例如，災害醫學救治中的倫理沖突主要有：平等醫療權與救治中檢傷分類、確定優先救治對象的矛盾；人道主義原則與放棄無效救治的矛盾。[12]應該說，每個患者對尊嚴、生命、信仰等的理解和追求不同，我們只能站在一般理性人的基礎上，去劃定一個較為固定和統一的標準，即在緊急狀態下，對尊嚴和生命權的尊重與保障理應是最高原則。

（二）病情的緊急性

臺灣有學者認為，緊急狀態指患者病情緊急，若不及時醫治即有生命危險之虞或者留下永久后遺癥的危險。[13]亦即包括有生命危險和嚴重的身體健康危險。在內地，現行法律法規和規章制度有如下規定：

第一，根據《侵權責任法》第56條的規定，一方面，緊急情況指患者的生命處于垂危的狀態，即“緊急”主要是針對病情之于性命而言異常嚴重和危險的情況。另一方面，從草案的“危急患者”到該條的“生命垂危的患者等”，則“等”字的概括式規定，是否說明還包括“生命垂危”之外的情形？我們認為理應包括，因為其他法律法規的相關規定尚有效力，且更有利于患者的權益。

第二，從《執業醫師法》第37條來看，緊急救治的對象主要是急危患者，即除了生命垂危的患者之外，還包括健康遭受嚴重損害、威脅的患者。這個結論亦可從衛生部2009年頒布的《急診科建設與管理指南（試行）》第24條、第29條與第41條的內容中得到支持，如急診科的分診原則說明，接診的患者病情包括了特殊感染、遭受輻射或者中毒等嚴重損害身體健康的情形。

第三，從《傳染病防治法》第3條、第4條與第39條的規定來看，對于甲類傳染病的病人、病原攜帶者，醫療機構應當及時予以強制隔離治療；對醫療機構內的病人、病原攜帶者、疑似病人的密切接觸者，在指定場所進行醫學觀察和采取其他必要的預防措施；對于乙類或者丙類傳染病病人，應根據病情采取必要的治療和控制傳播措施。由于上述人群已經危害到公共衛生安全，必須予以緊急治療。

第四，《刑法》、《刑事訴訟法》和《精神衛生法》分別規定了精神病人和精神障礙者的強制醫療問題。比較刑法和刑事訴訟法，我們認為，首先，刑法的規定較為籠統，以至于在強制醫療的屬性問題上引發了學界的諸多爭論；而新刑事訴訟法設專章的立法體例表明了立法者的高度關注以及解決問題的決心，這既是對法律滯后的修正，也是對社會需求的回應。其次，刑法明確規定決定強制醫療的主體是“政府”，未確定適用何種性質的程序；而《刑事訴訟法》第285條規定由法院決定強制醫療，適用的是司法程序。最后，適用的范圍有別。《刑事訴訟法》第284條強調“實施暴力行為，危害公共安全或者嚴重危害公民人身安全”，《刑法》第18條第1款規定“精神病人在不能辨認或者不能控制自己行為的時候造成危害結果、在必要的時候”。顯而易見，適用刑事訴訟法的門檻更高，鑒于刑法、刑事訴訟法均是基本法律，則此時理應根據新法優于舊法的原則，優先適用刑事訴訟法之規定。根據《刑事訴訟法》第四章的專門規定，精神病人適用強制醫療程序有如下的特點：（1）精神病人依法不負刑事責任是適用前提。這就是說，精神病人已經實施了危害公共安全或者嚴重危害他人人身安全的行為，但是并不包括自殺、自傷的行為，因為我國刑法對一般的自殺、自傷行為不追究刑事責任，故不在立法原意的范疇之內。（2）精神病人具有危害社會的可能性。此處的“可能性”之概率需要由司法機關確定。（3）保障精神病人的合法權益是其最高宗旨。例如第284條明確規定“可以”而非“應當”強制醫療。又如，第287條規定了法院作出強制醫療的決定的期限，同時賦予了被決定強制醫療的人、被害人及其法定代理人、近親屬申請復議的權利。據此，我們認為，進入強制醫療程序的精神病人，是具有人身危險性的人，其病情的嚴重性在于有著較大的可能性危害公共安全或者嚴重危害他人人身安全。按理，病情的嚴重性應該決定治療時間的緊迫性。然而，根據立法法的規定，限制精神病人的人身自由，必須經過嚴格的法定程序，而一旦有了程序的設置，必然會設定一定的期間以保障精神病人的權益。所以，基于精神病人人權保障的需要，即便精神病人的病情嚴重，也不能隨意啟動強制醫療程序。概言之，若精神病人及其近親屬不能主動、自愿接受緊急醫療救治，病情上雖符合“緊急性”，時間上卻無法滿足“及時性”。

《精神衛生法》確立了幾個基本原則。一則，積極就醫原則，如醫務人員、家庭成員、心理咨詢人員發現就診者、家庭成員、接受咨詢的人員可能患有精神障礙的，應當建議其到醫療機構就診。又如，對于個人自行就醫以外的疑似精神障礙患者，當其自傷、危害他人安全或有這些危險時，近親屬、單位、公安機關應當立即制止并送醫接受診斷。當未發生上述情形時，近親屬和相關部門可以將其送醫接受診斷。二則，有限的住院治療自愿原則。對于一般的精神障礙者實行自愿原則；對于自傷或有自傷危險的嚴重精神障礙者，《精神衛生法》出于法律家長主義的考慮，傾向于對其實施住院治療，但是監護人不同意時不能強制醫療。三則，強制醫療原則。對于危害他人安全或有該種危險的嚴重精神障礙者，應當對其實施住院治療。患者或其監護人不同意住院治療的，可以要求再次診斷和鑒定。再次診斷結論、鑒定報告出具前，醫療機構應當對患者實施住院治療。若再次診斷結論或者鑒定報告表明患者屬于該種情形，監護人應當同意住院治療，否則可以由公安機關協助醫療機構采取措施對患者實施住院治療。可見，上述規定說明兩點：一方面，將嚴重精神障礙者的行為區分為侵害、威脅自身安全與他人安全的做法，是平衡患者合法權益與社會公眾安全的表現。另一方面，當患者侵害、威脅他人安全時，無論患者或者其監護人對住院治療的診斷結論有無異議，均需要住院治療，說明患者的病情具有緊急性。

總之，刑法、刑事訴訟法均立足于“經法定程序鑒定依法不負刑事責任的精神病人”這一前提，換言之，并不包括兩類人：一類是沒有實施具有嚴重社會危害性的行為，卻具有危害社會可能性的精神病人；另一類是沒有實施具有嚴重社會危害性的行為，疑似為患有精神病的人。不過，這兩類人卻可適用精神衛生法的相關規定，要么幫助、建議其自愿地、主動地就醫，要么實施住院治療或保護性醫療措施。在此，值得一提的是，刑法和刑事訴訟法的表述為“精神病人”，精神衛生法的表述為“精神障礙患者”。實際上，在刑事法的理論與司法實踐中，修改之說并不鮮見。不少學者主張，“精神障礙”包括了精神病和各種非精神病性精神障礙，修改之后可避免“精神病”的狹隘性導致的立法與司法的矛盾，也可以和多數國家刑事立法的表述一致。[14]另外，部分司法工作者所認為的“精神病人”之概念，更接近于狹義上、醫學意義上的精神病，甚至是承繼了民間對于精神病內涵的一些誤解，造成一些犯罪嫌疑人、被告人失去了受到刑法保障的機會。[15]事實上，若刑法采用“精神障礙者”，將可能使更多的犯罪嫌疑人因不具有辨認或控制能力而不承擔刑事責任。原因就在于，為更多的人爭取到精神鑒定的機會，將會增加不負刑事責任的幾率；反之，如果認為未達到精神病的標準，則不會啟動精神鑒定程序。根據《刑事訴訟法》第15條之規定，如果在立案偵查階段就被鑒定為無刑事責任能力的精神障礙者，則公安機關將撤銷案件。歸納起來，若刑法與刑事訴訟法修改為“精神障礙者”，其優勢為：一方面，保障更多的無刑事責任能力的精神障礙者不被刑事追訴。在刑法保留辨認、控制能力之條件的情況下，這樣的結果無疑更加契合刑法保障犯罪嫌疑人、被告人人權的精神。另一方面，節省司法成本。然而，同時也會產生一些弊端：一則，加重精神障礙鑒定的負荷，從我國精神病鑒定的現狀來看，這必將是一個重大的挑戰。二則，如果精神障礙鑒定機制不完善，將會放縱犯罪，不利于被害人、普通民眾的人權之保障，不利于充分彰顯風險社會下民生時代的刑法機能。當然，鑒于刑事法的罪刑法定原則，在未被修改之前，我們宜以“精神病人”為基礎進行分析。

鑒于緊急救治義務與緊急狀態是法定的，則對患者是否處于緊急狀態的判斷異常重要。在醫療實踐中，在醫務人員、醫療機構相關領導、患者及家屬、社會一般人、衛生行政部門相關領導、第三方專家等的認識之中，應以誰的認識為標準？筆者認為，在“醫院接診后”與“出現醫療糾紛后”兩個不同的時間段內，判斷緊急狀態存在與否的核心主體并不相同。在醫院接診后，存在醫方和患方，醫務人員理所當然是主要的判斷主體。在出現醫療糾紛后，應由中立的第三方作為裁判方為妥。由于醫療行為的高度專業性與醫師的獨占性，該判斷主體理應為中立的醫療專家。

（三）救治的及時性

“及時性”不僅在法律法規中有所體現，如常見的“立即”、“及時”等表述，而且也是題中應有之義，病情的“緊急性”必然決定了救治時間上的“及時性”。需要指出的是，當精神病人侵害、威脅他人安全時，按照刑事訴訟法的規定，由于涉及法院的審理及其決定，幾乎所有適用強制醫療的病例難以滿足“及時性”；而按照精神衛生法的規定，由于精神障礙的診斷由精神科執業醫師作出，所有的強制住院治療病例均可滿足“及時性”。換言之，進入刑事司法程序的精神病人，適用刑事訴訟法的規定；反之，適用精神衛生法的規定。在判斷醫務人員是否具有緊急救治義務時，上述三個要素缺一不可。當無法滿足“及時性”時，不宜認為醫務人員具有緊急救治義務，畢竟不能期待醫務人員違法施救。

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