卵巢癌患者生活質(zhì)量評(píng)定及干預(yù)措施的研究進(jìn)展

姚雪英，金 穎

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

卵巢癌是女性生殖器三大惡性腫瘤之一，隨著手術(shù)、化療、放療和生物靶向等綜合治療的不斷發(fā)展，患者的生存期逐漸延長(zhǎng)。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，治療療效的判定不僅有生物學(xué)指標(biāo)，還包括生活質(zhì)量的評(píng)估［1］。改善和提高卵巢癌患者生活質(zhì)量已成為醫(yī)護(hù)人員面臨的重要課題。目前，有關(guān)卵巢癌患者生活質(zhì)量的研究正在不斷深入，本文就國(guó)內(nèi)外有關(guān)卵巢癌患者生活質(zhì)量評(píng)定及干預(yù)措施的相關(guān)研究綜述如下。

1 卵巢癌患者生活質(zhì)量的評(píng)定方法

生活質(zhì)量是全面評(píng)估生理、心理、社會(huì)功能及物質(zhì)生活狀態(tài)的綜合性指標(biāo)。WHO 將其定義為不同文化和價(jià)值體系中的人體與人群的目標(biāo)期望標(biāo)準(zhǔn)和所關(guān)心事情的生活狀態(tài)體驗(yàn)［2］。Hawighorst－Knapstein等［3］認(rèn)為，生活質(zhì)量可以從以下方面進(jìn)行界定：生理健康狀態(tài)，社會(huì)心理健康狀態(tài)，婚姻狀態(tài)，性生活的滿(mǎn)意程度，醫(yī)患互動(dòng)的狀態(tài)。Schipper等［4］認(rèn)為生活質(zhì)量一般包括軀體功能、情感或生理功能、社會(huì)職能、疾病本身治療引起的癥狀和體征。近年來(lái)，生活質(zhì)量評(píng)定方法較多。Ganz［5］將評(píng)定方法分為3 類(lèi)，包括適于普通患者、也適于癌癥患者的一般性評(píng)定方法；專(zhuān)門(mén)適于評(píng)定癌癥患者生活質(zhì)量的方法；適于某種特定癌、特定治療方法的生活質(zhì)量評(píng)定方法。現(xiàn)有的評(píng)定方法屬于第1、2類(lèi)較多，屬于第3類(lèi)很少，國(guó)內(nèi)外公認(rèn)評(píng)定癌癥患者生活質(zhì)量最好的方法是將第2、3類(lèi)評(píng)定方法結(jié)合起來(lái)。

1.1 36題健康狀況調(diào)查問(wèn)卷（SF－36）［6］該問(wèn)卷是美國(guó)健康研究所研制的簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷，適用于普通人群的生存質(zhì)量測(cè)量、臨床試驗(yàn)以及健康政策評(píng)估。SF－36問(wèn)卷具有短小、靈活、易管理、信度與效度令人滿(mǎn)意和敏感性較高等優(yōu)點(diǎn)，臨床上用于多種慢性病的疾病負(fù)擔(dān)和療效評(píng)價(jià)研究。問(wèn)卷含8個(gè)維度，包括：軀體功能，軀體健康問(wèn)題導(dǎo)致的角色受限，軀體疼痛，總體健康感，生命活力，社交功能，情感問(wèn)題所致的角色受限，精神健康（包括心理抑郁狀態(tài)和健康感）。8個(gè)維度中，除軀體健康角色受限和情感角色受限兩個(gè)維度的問(wèn)題回答為“是”與“否”外，其余問(wèn)題的回答分4～5個(gè)等級(jí)，每個(gè)問(wèn)題根據(jù)其代表功能損害的嚴(yán)重程度，賦予相應(yīng)的權(quán)重，最后將各個(gè)維度的得分轉(zhuǎn)化為百分制，得分越高，生存質(zhì)量就越高。

1.2 歐洲生活質(zhì)量－5D（EQ－5D）問(wèn)卷［7］由歐洲生命質(zhì)量研究組（EuroQoL Group）于1990年開(kāi)發(fā)完成的普適性生命質(zhì)量問(wèn)卷，在全世界范圍得到廣泛應(yīng)用，信度和效度已經(jīng)經(jīng)過(guò)了很長(zhǎng)時(shí)間的驗(yàn)證。EQ－5D 包括5個(gè)維度：行動(dòng)，自我照顧，日常活動(dòng)，痛苦／不舒服，焦慮／抑郁，針對(duì)每個(gè)維度提供3種備選答案（沒(méi)有問(wèn)題、有中度問(wèn)題或者有嚴(yán)重問(wèn)題），受訪(fǎng)者在每個(gè)維度選出一個(gè)最符合當(dāng)天自身狀況的選項(xiàng)，這樣就形成了一個(gè)三層次五維度健康測(cè)量體系，可用一組五位數(shù)字來(lái)全面反映受訪(fǎng)者當(dāng)天的健康狀態(tài)，如“11111”表示受訪(fǎng)者在五個(gè)方面均沒(méi)有問(wèn)題，是EQ－5D 測(cè)量中最佳的健康狀態(tài)，而“33333”表示受訪(fǎng)者在五個(gè)方面均有嚴(yán)重問(wèn)題，是EQ－5D 測(cè)量中最差的健康狀態(tài)。

1.3 歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量問(wèn)卷（EORTC QLQ）是由歐洲癌癥研究與治療組織中生活質(zhì)量課題組的成員設(shè)計(jì)。

1.3.1 歐洲癌癥研究和治療組織生活質(zhì)量核心問(wèn)卷（EORTC QLQ－C30）是目前被公認(rèn)為評(píng)估與分析癌癥患者生活質(zhì)量信度、效度及反應(yīng)度等比較完善的量表［8］。EORTC QLQ－C30核心問(wèn)卷分別對(duì)3大項(xiàng)、6小項(xiàng)的內(nèi)容進(jìn)行測(cè)試，3大項(xiàng)測(cè)試內(nèi)容包括5項(xiàng)功能（生理功能、角色調(diào)整功能、情感轉(zhuǎn)變功能、認(rèn)知功能和社會(huì)功能）、3 個(gè)癥狀（疲勞、惡心嘔吐和疼痛）、1個(gè)整體健康生活質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；6小項(xiàng)測(cè)試內(nèi)容括呼吸困難、食欲減退、睡眠障礙、便秘、腹瀉及患者的經(jīng)濟(jì)狀態(tài)［9］。上述各項(xiàng)內(nèi)容均采用百分制計(jì)分，所獲得分越高表明狀態(tài)越好。

1.3.2 歐洲癌癥研究和治療組織生活質(zhì)量卵巢癌特異問(wèn)卷（EORTC QLQ－OV28）是EORTC QLQ－C30核心問(wèn)卷的一個(gè)分支，2003年開(kāi)發(fā)并專(zhuān)門(mén)應(yīng)用于對(duì)卵巢癌患者的生活質(zhì)量評(píng)估。該問(wèn)卷包含了對(duì)由化療引起的腹部或胃腸癥狀、周?chē)窠?jīng)癥狀等不良反應(yīng)的評(píng)估，以及由于疾病或疾病診治過(guò)程導(dǎo)致患者出現(xiàn)的絕經(jīng)癥狀、體型改變、性功能變化和患者對(duì)疾病治療的態(tài)度等內(nèi)容，各條目采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，原始得分為1～4分，通過(guò)線(xiàn)性轉(zhuǎn)換使其得分在0～100之間，得分越高表示癥狀越明顯。Greimel等［10］研究表明，采用QLQ－OV28問(wèn)卷對(duì)卵巢癌患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估是QLQ－C30問(wèn)卷的有益補(bǔ)充。

2 卵巢癌患者生活質(zhì)量現(xiàn)況

許多專(zhuān)家通過(guò)各種生活質(zhì)量量表對(duì)卵巢癌患者的生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查研究，結(jié)果顯示，卵巢癌生存者整體生活質(zhì)量不高，在治療的不同階段生活質(zhì)量有所不同［11］。卵巢癌患者在發(fā)現(xiàn)疾病及進(jìn)行治療的初期，生活質(zhì)量整體狀況較差，尤其是軀體功能、角色功能、社會(huì)功能狀態(tài)；接受治療幾年后，不但病情得到了有效緩解，而且生活質(zhì)量不比同年齡沒(méi)有疾病史的婦女差，有的生活質(zhì)量甚至比同年齡婦女稍高［12］。但是，所有研究都認(rèn)識(shí)到，卵巢癌患者由于治療導(dǎo)致的廣泛盆腔器官清掃、生殖器官喪失、性激素水平變化等，使患者的女性尊嚴(yán)、自我概念和自我表達(dá)受到巨大沖擊，進(jìn)而婚姻狀況、心理狀態(tài)、社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)收入等各方面均存在不同程度的問(wèn)題。

2.1 婚姻狀況 有研究表明［13］，完美的婚姻可促使癌癥患者早日康復(fù)，已婚患者比未婚和離婚患者有更好的精神狀態(tài)和生活質(zhì)量。研究還發(fā)現(xiàn)，性功能改變是影響卵巢癌患者生活質(zhì)量最主要的因素［11，12］，性功能改變尤以性欲缺乏最為普遍，同時(shí)還存在性交疼痛、性感受改變等現(xiàn)象。孫曉光和孫建衡［14］研究顯示，74%患者很少有或根本沒(méi)有性欲，即使有性欲，和同年齡人相比也明顯減少，其中50%發(fā)生性交困難。

2.2 心理狀況 卵巢癌患者同一般癌癥患者一樣，承受著心理壓抑及不良癥狀的困擾［15］。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為憂(yōu)郁、焦慮、緊張一般出現(xiàn)在最初幾個(gè)月，僅少部分女性存在長(zhǎng)期精神壓抑［16］。廖秦平等［17］調(diào)查國(guó)內(nèi)83例婦科惡性腫瘤術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)57.8%患者存在長(zhǎng)期的精神壓抑，以卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌更為突出。說(shuō)明在國(guó)內(nèi)外不同文化背景影響下，卵巢癌患者的心理狀況存在較大差異。

2.3 社會(huì)功能 卵巢癌患者由于長(zhǎng)期接受治療以及自身抵抗力低等特點(diǎn)，往往不能承擔(dān)既往的社會(huì)角色，而且對(duì)日常社交活動(dòng)出現(xiàn)明顯的回避和退縮。朱敏玲等［18］對(duì)40例卵巢癌患者社會(huì)支持與生活質(zhì)量的相關(guān)性研究顯示，患者社會(huì)功能明顯較低，并提出社會(huì)支持的重要性。

2.4 其他狀況 朱敏玲等［11］采用QLQ－C30和QLQ－OV28對(duì)75例卵巢癌患者進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果表明，治療中患者的生活質(zhì)量最差，治療結(jié)束時(shí)間越長(zhǎng)，患者生活質(zhì)量越高。治療相關(guān)癥狀如惡心、嘔吐、厭食、尿失禁、性功能障礙等嚴(yán)重影響卵巢癌患者的生活質(zhì)量［11，19］；經(jīng)濟(jì)水平較低的患者生活質(zhì)量差，主要原因是患者經(jīng)濟(jì)狀況不好，擔(dān)心承擔(dān)不起醫(yī)療費(fèi)用、增加家庭負(fù)擔(dān)等。

3 干預(yù)措施

3.1 正確評(píng)估 選擇適宜的評(píng)估量表，正確評(píng)估卵巢癌患者疾病不同階段的生活質(zhì)量現(xiàn)況，分析影響因素，制訂有效的護(hù)理干預(yù)措施，切實(shí)改善卵巢癌患者生活質(zhì)量。

3.2 醫(yī)療干預(yù)措施 改進(jìn)治療手段，在不影響生存期的情況下，盡量采取對(duì)生活質(zhì)量影響小的治療手段和藥物。如手術(shù)時(shí)保留年輕、早期卵巢癌患者的對(duì)側(cè)卵巢，以保持一定的激素水平［20］；引起生活質(zhì)量下降的主要癥狀為疲乏、惡心、嘔吐、癌性疼痛和性功能障礙等，WHO 倡導(dǎo)的三階梯藥物療法，使中晚期癌痛患者疼痛緩解率達(dá)95%［21］，5－羥色胺拮抗劑的使用，也使疼痛和嘔吐緩解到最低程度；當(dāng)性功能發(fā)生障礙時(shí)，激素替代療法、陰道潤(rùn)滑劑和陰道擴(kuò)張術(shù)等均可在一定程度上改善性功能［12］。

3.3 心理干預(yù) 心理干預(yù)能幫助患者減輕心理壓抑進(jìn)而 改 善 生 活 質(zhì) 量［2，12，22－24］。國(guó) 內(nèi) 外 應(yīng) 用 較多的心理干預(yù)措施：休息放松法，通過(guò)指導(dǎo)患者取舒適體位，進(jìn)行深而慢的呼吸，同時(shí)進(jìn)行意念想象快樂(lè)、平靜和美好，從而消除或減輕不良情緒［22］；認(rèn)知行為干預(yù)，通過(guò)放松練習(xí)或注意力練習(xí)可減輕癌癥本身的癥狀和心理壓力及治療出現(xiàn)的副反應(yīng)，增加患者對(duì)壓力處理的技能［23］，消除焦慮與恐懼情緒；另外，鼓勵(lì)患者積極參與治療和護(hù)理，消除無(wú)用感，能明顯減輕悲觀(guān)厭世的不良情緒，有效改善生活質(zhì)量［24］。

3.4 健康教育 根據(jù)患者不同階段、不同狀況給予教育和指導(dǎo)。手術(shù)前后健康教育：改善患者的心理狀態(tài)，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)治療的信心，加強(qiáng)術(shù)后功能鍛煉，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生；放療及化療健康教育：通過(guò)教育，提高患者依從性及自我保健能力，降低放、化療副反應(yīng)發(fā)生率，改善生活質(zhì)量；性知識(shí)教育：讓患者及性伴侶明確子宮和卵巢的切除并不意味著性生活的終結(jié)，性生活的方式多種多樣，如日常夫妻間的體貼、甜言蜜語(yǔ)的“悄悄話(huà)”、愛(ài)撫、接吻等，另外還可以通過(guò)激素替代療法及補(bǔ)償方式擁有同樣正常的性生活［25］。

3.5 加強(qiáng)社會(huì)支持 研究表明，社會(huì)支持與卵巢癌患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)［18］。護(hù)理人員全面考慮患者的主、客觀(guān)支持和對(duì)支持的利用情況，通過(guò)系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)使患者獲得更多的社會(huì)支持，進(jìn)而改善生活質(zhì)量［26］。

4 結(jié) 語(yǔ)

卵巢癌患者因疾病、治療等原因，導(dǎo)致軀體功能、角色功能、社會(huì)功能減退，從而影響生活質(zhì)量。應(yīng)用SF－36 問(wèn)卷、EQ－5D 問(wèn)卷、EORTC QLQ問(wèn)卷對(duì)患者進(jìn)行生活質(zhì)量測(cè)評(píng)，提出個(gè)體化干預(yù)措施，通過(guò)醫(yī)療干預(yù)、心理干預(yù)、健康教育、社會(huì)支持等提升卵巢癌患者的生活質(zhì)量。

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