早產兒營養相關性膽汁淤積綜合征的預防及護理

李秋芳，湯 弈，俞曉明，徐鑫芬

（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州 310006）

腸外營養（parenteral nutrition，PN）使早產兒、低出生體重兒、極低出生體重兒的存活率明顯提高，但與其相關的并發癥也引起了臨床醫護人員的關注，其中PN 相關膽汁淤積綜合征（PNassociated cholcstasis，PNAC）是最常見、最嚴重的并發癥，以皮膚黃染、膽汁淤積、膽紅素增高、肝功能受損為主要臨床表現，少數患兒可發展為膽汁淤積性肝硬化、肝衰竭等［1］，嚴重影響早產兒的生存質量。胎齡越小、出生體重越低，PNAC 的發生率越高，胎齡＜32周，PNAC 的發病率為13.7%，出生 體 重＜l 000g 早 產 兒 發 病 率 約 為50%［2］。2012年7月至12月，本院新生兒重癥監護病房（NICU）收治早產兒65例，發生PNAC 7例，現將PNAC的預防及護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組早產兒65 例，男40 例，女25例；胎齡25～32周，平均（28.8±1.6）周；體重580～1 250g，平均（1 061.8±15.7）g；出生Apgar評分1min（7.3±2.2）分、5min（9.1±1.9）分；早產原因：母重度妊高癥22 例、妊娠合并心臟病1例、慢性腎炎1例、妊娠合并糖尿病1例，胎盤早剝6例，前置胎盤4例，胎兒宮內窘迫12例，雙胎妊娠10例，不明原因早產8例；剖宮產分娩49例，占75.3%；PN 平均使用天數（32.3±13.9）d，平均住院天數（54.9±17.8）d。

1.2 PNAC診斷標準［3］持續腸外營養≥14d，出現皮膚黃染和（或）大便顏色變淺，血清直接膽紅素（DB）＞34μmol／L，膽汁淤積出現前排除病毒、細菌、真菌等感染及膽道發育畸形等原因引起者。

1.3 結果 65 例中發生PNAC 7 例，發生率為10.8%。確診后口服熊脫氧膽酸片劑10 mg／kg，bid；每2 周復查肝功能。7 例患兒經治療，DB 均在2 個月內恢復正常，無1 例發生肝硬化或肝衰竭。

2 護 理

2.1 預防PNAC措施

2.1.1 優化PN 支持方案 PN 配方包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素、電解質、微量元素。氨基酸在出生12h 后應用，脂肪乳在出生24h 后應用，氨基酸及脂肪乳初始用量0.5～1g／（kg·d），逐漸增至2.5～3.5g／（kg·d），總量一般不超過3.5g／（kg·d），出現明顯黃疸時脂肪乳適當減量或停用，選用對肝臟損害較小的20%中長鏈脂肪乳，氨基酸選6% 小兒專用氨基酸，配制濃度＜3%。葡萄糖用量從最初6～8g／（kg·d）逐漸增加至12～16g／（kg·d），高糖溶液可降低膽汁流動速度，當葡萄糖攝入＞18g／（kg·d）時，可引起肝臟凈合成，進而發生脂肪變性和PNAC，注意避免醫源性高葡萄糖攝入。本院早產兒PN 液由靜脈配置中心統一配置，無菌倉內嚴格操作，采用全合一形式，避光防護經周圍靜脈或中心靜脈微泵24h均勻輸入；早產兒PN 支持方案藥物量計算由科室自行設計電腦軟件，患兒所需液體量根據當天體重、出生天數、病情等數據錄入電腦軟件后自動生成，本組患兒PN 輸注嚴格遵循上述方案。

2.1.2 早期微量腸道內喂養 早期微量喂養能刺激膽汁酸的分泌，減少腸肝循環，減少腸內細菌過度繁殖及其毒素的產生，從而降低膽汁淤積發生率，同時微量的腸內營養不會增加早產兒腸道負荷，不會增加壞死性小腸結腸炎（NEC）發生率［4］。1周左右的微量喂養策略，有效提高低體重兒腸道喂養耐受性，減少PN 的使用時間。本組早產兒均在生后12h開始啟動PN 支持方案，對無嚴重窒息、消化道畸形、肺出血活動狀態早產兒及生命體征較穩定的早產兒，于出生后48～96h開始微量腸道內喂養，奶液總量為12 ml／（kg·d），每2～4h喂養1次，直到出生后l周，1周后如無明顯腹脹、奶液潴留及消化道出血等表現，逐漸開始進展期加奶，奶量增加為20～30ml／（kg·d），每2h喂養1次，直至總奶量達150ml／（kg·d），停用PN 支持。

2.1.3 非營養性吸吮和早期母乳或人乳喂養 大量研究發現，禁食時間越長，PN 持續時間越長，PNAC發生率也越高［5］。PN 持續時間超過2周，發生PNAC 的危險性即明顯升高，超過2個月發病率約為80%，超過3 個月發病率高達90%［2］。非營養性吸吮可促進早產兒胃泌素分泌，加快胃排空，縮短胃飼管的留置時間，同時可減少喂養不耐受的發生［6］。而早期母乳喂養可有效降低早產兒的醫院感染率，減少PN 時間［7］。本組患兒PN平均使用天數（32.3±13.9）d，禁食期間或無法經口喂養需管飼法喂養期間，常規使用消毒安慰奶嘴每2h非營養性吸吮，微量喂養的患兒早期給予母乳喂養并非營養性吸吮輔助，母親客觀因素存在無法母乳喂養者在知情同意并簽署知情同意書下使用捐贈人乳喂養，65例患兒早期院內母乳喂養率達到85%。

2.1.4 腹部按摩 腹部按摩能促使早產兒腸道激素分泌水平增高，胃腸道蠕動增強，增加每日排便量和排便次數，改善胃腸喂養耐受性。本組早產兒在體重達到1 500g、生命體征平穩后，征求家長同意并簽署知情同意書，行早產兒撫觸和腹部按摩1次／d，腹部按摩時四指并攏，用手掌心接觸患兒腹部，以臍為中心順時針按摩，同時給予腹部一定的壓力，速度適中，每次按摩均在飼奶30min后進行，避免喂養后立即操作出現嘔吐或胃食管反流等不良反應。本組患兒操作后無明顯不良反應發生。

2.1.5 使用益生菌和小劑量紅霉素 腸道益生菌可定植于腸上皮細胞而產生大量酸性物質，降低腸道內pH，使致病菌不能定植、存活和繁殖，從而防止膽汁淤積時腸道細菌的過度生長，減輕腸源性內毒素血癥，最終減輕肝細胞損傷；益生菌還可降低腸道血管活性肽的釋放，從而促進胃腸移行性運動復合波的出現，進一步改善膽汁淤積［8］。紅霉素作為胃動素激動劑，可促進胃腸動力，提高喂養耐受性。本組PN 患兒均予益生菌口服，服用枯草桿菌二聯活菌顆粒或雙歧桿菌三聯活菌膠囊2次／d；對58例開始腸道喂養出現不耐受的早產兒，使用小劑量紅霉素2.5mg／（kg·d）靜脈滴注2次／d，使早產兒嘔吐、腹脹減輕，開奶時間、生理性體質量下降恢復時間縮短。

2.1.6 加強消毒隔離防控醫院感染 極低體重早產兒是NICU 內醫院感染的高危人群［9］。與胎齡、出生體重、住院時間及侵入性醫療操作等因素密切相關。感染可以導致肝酶異常，使膽汁分泌減少，同時產生的內毒素抑制肝細胞膜的Na＋－K＋－ATP酶的活性，從而抑制肝細胞對膽酸的攝取和轉運；另外，感染還可加速紅細胞的破壞和膽紅素的產生。因此，感染是PNAC 發生的獨立危險因素，其嚴重程度與PNAC 發生明顯相關。本組患兒出生后安置NICU 監護單元，所有物品一人一用，使用的布類物品均予高壓蒸汽滅菌處理，儀器設備專職人員消毒擦拭，早期臍靜脈置管，后期行PICC，減少反復穿刺造成皮膚感染，穿刺患兒僅1例發生導管相關性血流感染。

2.2 PNAC治療護理 患兒確診PNAC后，予減少PN 量，DB＞136.8μmol／L，停用PN；根據膽汁淤積情況予利膽治療，靜脈滴注丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液、口服熊脫氧膽酸片治療，如患兒同時伴有肝功能損害，予復方甘草酸苷注射液護肝治療，若經過以上內科治療4周，患兒膽汁淤積情況無好轉甚至加重，大便呈白陶土樣，轉外科行膽道沖洗術。本組7例PNAC 患兒，1例出現肝損傷，谷丙轉氨酶（ALT）121U／L，遵醫囑靜脈滴注丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液30～60mg／（kg·d）、復方甘草酸苷注射液1～2 ml／（kg·d），ALT 逐漸下降，生后5 個月肝功能恢復正常；6 例患兒診斷PNAC后予口服熊脫氧膽酸片劑治療，2 個月后DB均恢復正常范圍。

3 小 結

PNAC與早產兒出生時窒息、機械通氣、使用氟康唑、喂養不耐受及合并顱內出血、敗血癥、壞死性小腸結腸炎等因素有關。早產兒行PN 支持期間，加強PNAC 高危因素觀察，做好PNAC 治療護理；PNAC預防措施為優化PN 支持方案，早期微量腸道內喂養，行非營養性吸吮和早期母乳或人乳喂養，適時腹部按摩，使用益生菌和小劑量紅霉素，加強消毒隔離防控醫院感染，以降低早產兒PNAC風險，有效提高早產兒遠期生存率。

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