椎基底動脈瘤術后8例早期并發(fā)癥的觀察與護理

夏 萍，陳愛琴

（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

椎基底動脈系統(tǒng)的動脈瘤位于后顱窩深部，涉及腦干、腦神經(jīng)、穿支動脈等重要結構，傳統(tǒng)手術入路往往難以抵達［1］。隨著顱底外科、顯微外科、血管內(nèi)治療技術的發(fā)展，其效果明顯改善，但椎基底動脈瘤手術死亡率有7.2%～12.5%［2］，做好術后早期并發(fā)癥觀察及護理尤為重要。2010年1月至2012年6月，本院神經(jīng)外科實施椎基底動脈瘤手術28例，術后早期發(fā)生并發(fā)癥8例，現(xiàn)將并發(fā)癥的觀察與護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例，男5例，女3例；年齡21～71歲，平均49歲；陣發(fā)性頭痛、頭暈4例，局部神經(jīng)功能障礙3例，無癥狀1例；采用血管內(nèi)介入治療3例，因瘤頸寬、瘤體不規(guī)則采用直視下手術5例，其中瘤頸夾閉術2例、動脈瘤孤立術2例、載瘤動脈近端夾閉術1例。術后發(fā)生急性腦積水1例、飲水嗆咳2例、猝倒發(fā)作1例、呼吸功能障礙1例、動眼神經(jīng)麻痹2例、吸入性肺炎1例。

1.2 結果 8例均未發(fā)生嚴重后果，術后復查動脈瘤瘤體無殘留，康復出院。

2 并發(fā)癥觀察與護理

2.1 急性腦積水 一般發(fā)生在術后3d內(nèi)，是由于手術過程中出血破入腦室或腦池內(nèi)積血，血塊堵塞中腦導水管、第四腦室及基底池，影響腦脊液正常循環(huán)，造成急性梗阻性腦積水［3］。主要表現(xiàn)急性顱內(nèi)高壓癥狀和意識障礙，缺乏特異性。術后嚴密觀察意識、瞳孔和生命體征，重視患者的主訴，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生，并做好頭顱CT 及再次行腦室外引流術的準備；密切觀察病情，合理安排輸液順序，做好腦室外引流護理，觀察有無引流不暢及過度引流情況。本組1例術后第2天出現(xiàn)劇烈惡心、嘔吐，意識由清楚逐漸轉(zhuǎn)為模糊，瞳孔對光反射遲鈍，經(jīng)頭顱CT 檢查確診為急性腦積水，行腦室外引流術，5d后腦脊液顏色由血色逐漸轉(zhuǎn)為無色，腦脊液循環(huán)恢復正常，意識恢復。

2.2 腦干及小腦缺血相關并發(fā)癥 發(fā)生腦干及小腦缺血和腦梗死多為吻合時供血動脈夾閉時間過長或手術過程中血管阻斷時間過長所致［4］，也可由于手術中牽拉刺激造成腦血管痙攣，血管吻合中的血管內(nèi)膜損傷引起血栓，或吻合技術原因造成吻合E1狹窄或梗阻，表現(xiàn)為小腦缺血癥狀。常見并發(fā)癥有飲水嗆咳、猝倒等。

2.2.1 飲水嗆咳 飲水嗆咳主要表現(xiàn)為急性發(fā)作的面部疼痛和麻木、眩暈、嘔吐、吞咽困難等［2］。麻醉清醒后即進行床邊洼田飲水試驗并進行其他吞咽異常體征的觀察，包括發(fā)音困難、構音障礙、吞咽后發(fā)生咳嗽和聲音改變、舌運動不協(xié)調(diào)、食物反流、吞咽延遲或不能等。術后患者首次進食由護士喂食，觀察患者進食過程咽下、吞咽和吞咽能力，告知患者吞咽不要過快，防止嗆咳和咬傷舌肌及頰部；進食后及時進行口腔護理，防止食物殘留引起口腔炎性反應。對不能經(jīng)口進食留置胃管患者，嚴格執(zhí)行鼻飼護理常規(guī)，遵醫(yī)囑予鼻飼，鼻飼前判斷胃內(nèi)食物潴留情況，保證殘余量＜200ml，否則暫停鼻飼，避免因胃內(nèi)潴留過多造成嘔吐、誤吸的危險［5］。患者進食時可適當抬高床頭15～30°，保持呼吸道通暢，預防吸入性肺炎，如有明顯嗆咳，立即停止進食。本組2例在術后2d出現(xiàn)飲水嗆咳及吞咽困難，予留置胃管鼻飼，積極進行代償訓練，如縮唇、吹氣訓練，1周后飲水嗆咳情況改善，吞咽功能逐步恢復。

2.2.2 猝倒 猝倒是短暫性腦缺血發(fā)作的特殊表現(xiàn)［6］，容易被其他原因掩蓋，在病情觀察和與患者、家屬的溝通及術后隨訪中注意有無短暫失神發(fā)作、四肢無力、黑朦等細節(jié)；加強對發(fā)作次數(shù)和頻率的關注，對1d內(nèi)頻繁發(fā)作患者遵醫(yī)囑進行抗凝治療，以阻止發(fā)展為腦梗死，對發(fā)作次數(shù)多的患者進行長期治療，預防復發(fā)。本組1例術后第4天出現(xiàn)猝倒，表現(xiàn)為突然四肢無力、跌倒、不覺察到意識障礙，并在極短的時間內(nèi)自行起立，遵醫(yī)囑皮下注射速必凝0.4ml、2次／d，抗凝治療后未再發(fā)生猝倒。

2.2.3 呼吸功能障礙 術后顱內(nèi)壓升高引起下丘腦功能紊亂，交感神經(jīng)過度興奮，釋放大量兒茶酚胺，引起全身彌漫性血管強烈收縮。血液從高阻的體循環(huán)轉(zhuǎn)運到低阻的肺毛細血管，使左心房、肺靜脈、肺毛細血管壓上升，富含蛋白的液體從肺部毛細血管迅速溢出肺泡內(nèi)，產(chǎn)生肺水腫，同時肺毛細血管內(nèi)皮和肺泡上皮細胞完整性缺失，通透性改變，釋放大量炎性介質(zhì)參與神經(jīng)源性肺水腫的形成［3］，引發(fā)呼吸功能障礙。護理過程重視患者主訴，病情觀察時加強顱內(nèi)壓過高的預見性觀察，及時遵醫(yī)囑使用降顱壓藥物，做好體位護理，翻身時注意保持頭頸、軀干在同一水平線上，避免頸部扭曲導致腦干移位，使腦干功能衰竭，出現(xiàn)呼吸抑制或引起心率和呼吸功能的急劇變化，造成患者突然死亡；密切觀察呼吸情況，監(jiān)測血氧飽和度，注意胸廓起伏、口唇、甲床、肢端皮膚情況［7］，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生，積極處理。本組1例原無明顯心肺疾病，術后第2天突發(fā)呼吸困難、紫紺、咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺聞及濕啰音，意識由清醒轉(zhuǎn)為昏迷，心率60～70 次／min，血壓110～130／60～75 mmHg，呼吸12～16 次／min，血氧飽和度75%～85%，立即行氣管切開、機械通氣，遵醫(yī)囑予20%甘露醇針250ml靜脈滴注降低顱內(nèi)壓，腎上腺素1mg靜脈注射，24h后病情控制，意識轉(zhuǎn)清醒，生命體征在正常參考值。

2.3 動眼神經(jīng)麻痹 動眼神經(jīng)由大腦角之間穿出中腦，居于顱后凹中，在大腦后動脈與小腦上動脈之間、后交通動脈的外下方進入顱中凹，該處的出血或術中損傷極易使其麻痹。術后觀察有無眼瞼下垂及瞳孔直接與間接光反應；出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹癥狀時，及時與患者及家屬溝通，做好心理護理，按摩眼周穴位及肌肉，3次／d，每次15min，加用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。本組2例出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為上眼瞼下垂，一側(cè)瞳孔對光反應消失，遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射恩經(jīng)復1 mg、1 次／d，口服彌可保片0.4mg營養(yǎng)神經(jīng)，7d后眼瞼下垂癥狀較前好轉(zhuǎn)。2.4 吸入性肺炎 由于椎基底動脈瘤手術易影響腦干，患者可出現(xiàn)吞咽反射消失或減退、嘔吐等，加之氣管插管、全麻刺激，引起氣管黏膜水腫，分泌物不易咳出，影響呼吸道通暢，易并發(fā)吸入性肺炎。患者麻醉清醒即進行標準的床邊吞咽評估（SSA 測評），同時進行血氧飽和度測定及其他吞咽異常的體征觀察；告知患者有效咳嗽、排痰的重要性，取得患者的理解，主動配合；術后6h開始為患者翻身、拍背，鼓勵患者有效咳嗽，給予霧化吸入2次／d；對存在吞咽異常患者，及時吸除口鼻腔分泌物，防止誤吸；因吞咽困難留置鼻飼管患者，做好鼻飼護理，防止因胃內(nèi)容物反流導致肺部感染。本組1例直視下動脈瘤孤立術患者，術后出現(xiàn)吞咽困難，術后第5天血氧飽和度下降至90%，呼吸費力，并發(fā)吸入性肺炎，遵醫(yī)囑予安可欣針1.5g每8h1次抗炎治療，普米可令舒1mg霧化吸入2次／d，定時翻身、叩背，8d后血氧飽和度上升至96%～98%，肺部CT 顯示肺部感染得到有效控制后轉(zhuǎn)至外院進一步康復治療。

3 小 結

椎基底動脈瘤手術風險大，術后早期可并發(fā)急性腦積水、飲水嗆咳、猝倒、呼吸功能障礙、動眼神經(jīng)麻痹、吸入性肺炎等并發(fā)癥。加強巡視，嚴密觀察病情變化，做好呼吸道管理及相關并發(fā)癥的護理，對促進康復起著非常重要的作用。

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