超聲引導下經皮肝穿膽管引流治療惡性梗阻性黃疸的護理

陳 瑾，王亞蓮，黃亞敏

（新昌縣中醫院，浙江新昌 312500）

晚期惡性梗阻性黃疸無手術指征患者，如不能將膽汁引流，可因肝功能衰竭或其他并發癥而危及生命。超聲引導下經皮肝穿刺膽管引流術（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）定位準確，可避免損傷肝臟內血管，減少出血的發生，已成為臨床姑息治療梗阻性黃疸的方法［1］。2008年7月至2012年7月，本院肝膽外科收住35例惡性梗阻性黃疸患者，均無法行開放根治手術，予超聲引導下行PTCD 治療，效果較好，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組35例，男22例，女13例；年齡29～75歲，平均61歲；胰頭癌11例，壺腹部癌4例，膽囊癌3例，肝門及肝外各部膽管癌13例，消化道肝門轉移4例（胃癌3例、結腸癌1例）；臨床表現為程度不同的皮膚、鞏膜黃染，皮膚瘙癢，惡心，發熱，伴或不伴有肝區疼痛，尿色呈濃茶樣，大便呈陶土樣；檢測血清總膽紅素明顯升高，為142～583μmol／L，而且以直接膽紅素升高為主；經CT、B超、核磁共振成像（MRI）等影像學檢查和血清腫瘤標志物或穿刺活檢證實為惡性梗阻性黃疸。

1.2 治療方法 通常選擇右側肋間入路，選定穿刺點后，常規右上腹碘伏消毒鋪巾，用2%利多卡因局部麻醉至肝包膜，再用11號手術刀片將皮膚切開約5mm，在超聲引導下經皮肝穿刺達目標膽管后，注入造影劑使膽管顯影，再用PTCD 套管針穿刺，插入導絲，置入導管，撤出導絲，外接引流袋，持續引流。本組肝總管置管15例，右肝管置管15例，左肝管置管5例。

1.3 結果 35 例置管首次穿刺成功率97.2%（35／36），置管成功率100%。未出現內出血及膽汁性腹膜炎等嚴重并發癥，亦無膽道感染、急性胰腺炎、膽道胸膜瘺等并發癥。33例患者1～2周后黃疸明顯減退，肝功能損害程度改善，血清總膽紅素降 低 至72～108 μmol／L，直 接 膽 紅 素 降 至35μmol／L左右，谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶下降且接近正常參考值，食欲不同程度增強；另2 例于1月后黃疸緩慢減退。

2 護 理

2.1 治療前護理

2.1.1 治療前準備 詳細了解病史，密切觀察病情，檢測心、肺、腎功能，并做好記錄；協助患者行CT 或MRI檢查，了解膽道擴張程度、梗阻部位及梗阻范圍；予低脂、高糖、優質蛋白、豐富維生素、易消化飲食；術前1d測定凝血時間和凝血酶原時間，做好碘過敏試驗及局部皮膚準備，常規肌內注射維生素K1，術前4h禁食，術前30min遵醫囑肌內注射哌替啶50mg。

2.1.2 心理護理 患者因病情嚴重，心理壓力大，對生活喪失信心，出現消極、恐懼、憂慮情緒，且對介入治療可能帶來的不適及潛在危險也非常擔心。對患者進行心理護理，告知介入治療的方法、操作步驟、配合注意事項及可能出現的潛在并發癥，提高認知水平，消除緊張、恐懼心理，增強治療疾病的信心［2］。本組患者經心理護理均在良好的心理狀態下接受治療。

2.2 治療后護理

2.2.1 一般護理 患者絕對臥床休息，置管24h內密切監測生命體征，觀察穿刺部位有無滲血、滲膽汁，有無腹膜刺激癥狀及體征，如有異常立即報告醫生并配合處理。觀察并記錄患者皮膚、鞏膜黃染變化及大小便顏色。本組33例置管引流1～2周后黃疸明顯減退，2例于1月后黃疸緩慢減退。

2.2.2 引流管護理 PTCD 后引流管對于保持肝膽管通暢、避免感染十分重要，也是觀察膽道出血、腹腔內出血、膽道感染的重要窗口［3］。告知患者及家屬引流管放置位置、引流目的及重要性，以取得配合；妥善固定引流管，防止扭曲、受壓，活動或翻身時避免牽拉引流管造成脫出；引流袋低于引流口水平，利于引流通暢及防止逆行感染，隔日更換引流袋，嚴格執行無菌操作，觀察引流膽汁量、顏色、性狀，若膽汁引流突然減少或24h引流量＜100ml，在X 線透視下經套管內造影了解引流管位置，若是引流管阻塞，在透視下再次送入導絲疏通。如果是引流管脫出，則重新置引流管。

2.2.3 并發癥的觀察和護理

2.2.3.1 出血 出血是PTCD 早期常見并發癥之一，穿刺過程（尤其是反復多次穿刺）損傷肝包膜、腫瘤表面破損、穿破肋間動脈等原因可引起出血。主要表現為腹痛、引流液中帶血、便血，出血量較大者有休克表現。本組2例患者引流出少量血性液體，大便隱血試驗陽性，給予止血藥物治療，每2h監測血壓，觀察患者的腹部體征、微循環及穿刺局部滲血情況，經l～3d后出血停止，大便隱血試驗陰性。

2.2.3.2 膽道感染 膽道感染是惡性膽管梗阻行PTCD 最常見的并發癥［4］，也是惡性梗阻性黃疸圍手術期死亡的主要原因［5］。膽道堵塞、膽汁淤積易致細菌繁殖，因此必須保持引流管通暢，保持引流量800～1 200ml／d，過少則應檢查引流管有否脫落或堵塞；正常膽汁為金黃色，綠色或混濁膽汁提示合并感染；對PTCD 患者，行膽管沖洗至關重要，經引流管注入慶大霉素8～12萬U 或0.5%甲硝唑10～20ml，保留1～2h后再行開放引流，2～3次／d，使膽管梗阻部位引流通暢，預防膽道感染［6］；每天及時更換引流袋，引流袋位置不能高于患者的插管口平面，搬動患者時先夾住引流管，防止引流液倒流。本組未發生膽道感染。

2.2.4 出院指導 注意休息，保持充足睡眠；避免腹部受撞擊和劇烈運動；禁煙戒酒，忌食油膩及刺激性食物，避免飽餐，多食新鮮蔬菜、水果，保持排便通暢；出院后1月復診；帶管出院患者，告知妥善固定引流管及觀察膽汁量和顏色的方法，保持引流管口處敷料干燥、清潔，引流管每3月更換1次，防止老化或堵塞，如有發熱、腹痛、導管脫落等異常情況及時就診。

3 小 結

超聲引導下PTCD 治療晚期惡性梗阻性黃疸患者是一種安全有效的姑息性治療方法。治療前完善相關準備，及時給予心理護理以消除患者負性情緒，引流治療期間做好一般護理，加強引流液觀察及引流管護理，重視出血、膽道感染等并發癥的觀察和護理，做好出院指導，以提高患者的生活質量、延長生存時間。

［1］童耀英，王衛東，陸進，等.肝穿刺肝膽管支架治療惡性梗阻性黃疸的護理［J］.中華全科醫學，2008，6（12）：1310.

［2］王曉燕，楊丹.經皮穿刺置管引流治療肝膿腫28例的護理［J］.護理與康復，2012，11（11）：1039－1040.

［3］張露莎，黃炯，馮志仙.胰十二指腸聯合肝葉切除治療胰腺癌肝轉移20例的術后護理［J］.護理與康復，2012，11（9）：835.

［4］張希，唐芙蓉.經皮肝穿刺膽道內支架植入治療惡性膽道梗阻術后并發癥的護理［J］.中華護理雜志，2009，44（8）：693－694.

［5］于平，戴定可，錢曉軍，等.膽管引流或支架置入術后感染的臨床分析與處理［J］.介入放射學雜志，2007，16（10）：693－695.

［6］謝浩芬.數字減影血管造影引導下經皮肝膽管穿刺置管引流術治療梗阻性黃疸的護理［J］.護理與康復，2011，10（4）：303－305.