二次干細胞移植治療幼年型粒單核細胞白血病1例的護理

奚 璐，張超瑯，陸亞紅，孟國紅

（浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310003）

幼年型粒單核細胞白血病（juvenile myelomonocytic leukemi，JMML）是一種兼有骨髓增生異常綜合征和骨髓增殖性腫瘤特征的惡性疾病，是兒科特有的一種少見的慢性髓系白血病，在兒童惡性血液病中發病率＜1%，發病機制不明，預后差［1］。JMML治療難度大［2］，造血干細胞移植是唯一能改善JMML預后的治療方法［3］，但移植后早期復發率高，是治療本病成功的主要障礙，復發后如放棄治療，生存時間僅3～4個月。目前針對急性白血病移植后復發比較公認的治療方式是二次移植。2010年4月，本院血液腫瘤科對1例JMML移植后復發患兒行二次同胞全合干細胞移植，隨訪15個月尚未復發。現將護理報告如下。

1 病例簡介

患兒，男，3歲4個月。因皮疹半月、口腔潰爛伴咽痛1周，于2009年8月入院。入院檢查：淺表淋巴結及肝臟輕度腫大，口腔黏膜有多處潰爛，全身皮膚散在出血性皮疹；血常規顯示白細胞增高（59.15×109／L）、單核細胞增高（30%）、血小板低下（14×109／L）、血紅蛋白F 75.5%；骨髓常規原始粒細胞、異常單核樣細胞偶見，骨髓免疫學標記成熟單核細胞占9.7%、中性粒細胞占80%；分子生物學檢測BCR／ABL融合基因為陰性；染色體核型為46，XY［20］。診斷為JMML，未予化療。因與胞姐HLA分型10／10全相合，2009年11月行同胞全合外周血造血干細胞移植，預處理方案為阿糖胞苷（Ara-c）＋環磷酰胺（CTX）＋白消安（BSF），移植物抗宿主病（graft versus-host disease，GVHD）預防方案為環孢霉素A＋嗎替麥考酚酯膠囊＋短程小劑量甲氨蝶呤。移植后第15天，粒細胞及血小板植活，血細胞嵌合率為100%供者型，骨髓常規未見單核細胞及原始粒細胞，血紅蛋白F逐漸下降至正常，GVHD輕微，一直口服環孢霉素A；第67天，患兒出現發熱，體溫37.2℃，伴有口腔潰爛及全身皮膚散在出血性皮疹，查體肝脾肋下剛及，血常規顯示白細胞再次增高、單核細胞增高、血小板低下，血細胞嵌合率提示供者成分下降，血紅蛋白F 3%，考慮患兒JMML復發，立即停用環孢霉素A；第80天予供者淋巴細胞輸注，第144天予免疫增強劑治療，未能改善患兒疾病狀態，血紅蛋白F逐漸升高，復查血細胞嵌合率提示患兒成分為主，骨髓常規顯示幼稚細胞19%。移植后第176天，行第二次同胞全合外周血造血干細胞移植，預處理采用氟達拉濱（Flu）＋BSF＋CTX方案，以環孢霉素A＋短程小劑量甲氨蝶呤方案預防GVHD；移植后第10天粒細胞植活，第12天血小板植活，第22天送檢血細胞嵌合率為100%供者型，血紅蛋白F逐漸降至正常。移植后患兒無明顯GVHD表現，第22天起予免疫增強治療，第28天停用環孢霉素A，第36天起患兒出現GVHD，表現在皮膚、肝臟，加用環孢霉素A、嗎替麥考酚酯膠囊、激素抗排異治療。目前患兒二次移植后15個月，反復出現軀干、顏面及四肢紅色充血性皮疹，肝功能轉氨酶及膽紅素時高時低，外周血三系、單核細胞計數及血紅蛋白F一直處于正常水平，血細胞嵌合率示100%供者型；環孢霉素A、嗎替麥考酚酯膠囊、激素仍在調整使用。

2 護 理

2.1 病情觀察及護理 JMML常見的表現是發熱、咳嗽、腹脹，易并發扁桃體炎、支氣管炎、肺部感染等感染性疾病，同時伴有骨髓增殖性疾病的癥狀，如肝、脾、淋巴結腫大，皮膚損害是常見且重要的特征，見于半數以上的患兒，表現為斑丘疹（常見于面部）、黃色瘤、牛奶咖啡斑，對激素治療無反應。在病情觀察及護理中要特別注意以下幾個方面。

2.1.1 口腔潰瘍護理 本例患兒以口腔潰爛起病，復發時又見口腔潰瘍。加強口腔護理，保持口腔清潔，用2.5%碳酸氫鈉溶液及1∶2 000氯己定溶液協助患兒交替漱口，遵醫囑給予重組人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子150μg加0.9%氯化鈉注射液100ml含漱3次／d；潰瘍局部涂西瓜霜及重組人表皮生長因子凝膠3次／d，潰瘍較深時加用1%過氧化氫溶液沖洗；潰瘍疼痛時可予利多卡因氣霧劑局噴止痛。本例患兒入院時口腔黏膜有多處潰爛，經以上處理，口腔潰瘍于移植后第16天逐漸愈合。

2.1.2 感染預防 感染預防是為了讓患兒更舒適的度過危險期，減少感染給患兒帶來的危害。實施全環境保護，患兒入住無菌層流室（百級層流），給予無菌飲食以防腸道感染［4］；加強口腔、眼、鼻、皮膚及肛周護理，用1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴每天2次，每晚用1∶2 000洗必泰液擦身，隔天更換無菌衣褲；頸靜脈插管處每天嚴格皮膚消毒，選擇棉質敷料，重視導管接頭處消毒，密切觀察插管局部有無紅腫及分泌物；定時監測體溫，觀察有無感染病灶，發現異常立即報告醫生，遵醫囑及時應用抗生素及抗真菌藥物。本例患兒在預處理后第5天出現低熱，體溫37.3～37.5℃，2次血培養陰性，經亞胺培南西司他丁鈉、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、利奈唑胺及卡鉑芬凈等抗炎、抗真菌治療，于移植后第13天體溫恢復正常，未發生腸道及中心靜脈置管感染。

2.1.3 出血觀察及護理 本例患兒入院時全身皮膚散在出血性皮疹，血常規顯示血小板低下，需警惕內臟出血及顱內出血的發生。對患兒加強休息和飲食護理，培養其良好的衛生習慣；護理操作中注意嚴格無菌操作，各種治療盡可能集中進行，盡量減少肌內和皮下注射，減少靜脈穿刺次數，選用小針頭行穿刺，靜脈穿刺后局部用力壓迫止血至少5min；仔細觀察患兒有無全身皮膚、泌尿道、消化道及顱內出血癥狀；必要時遵醫囑輸注血制品如血小板等。本例患兒在治療中未發生內臟出血及顱內出血。

2.2 干細胞輸注護理 干細胞回輸前15～30min遵醫囑應用抗過敏藥，靜脈滴注地塞米松5mg，口服異丙嗪片25mg；干細胞采集后立即用無濾網輸液器從中心靜脈導管輸入，輸注的速度為70～80gtt／min，輸注過程予心電監護，密切觀察血壓、心率、心律、尿量、尿色和性狀，注意有無發冷、寒顫、皮疹、溶血等不良反應；干細胞輸注畢用0.9%氯化鈉注射液沖洗導管。本例患兒干細胞輸注過程順利，未出現不良反應。

2.3 移植后并發癥的觀察及護理

2.3.1 肝靜脈閉塞病 肝靜脈閉塞病主要因大劑量化療使靜脈損傷，狹窄、破壞、纖維化的肝靜脈可導致血流阻塞、腹水，表現為肝臟進行性腫大、肝區疼痛、不明原因體重增加、黃疸、高膽紅素血癥。本例患兒從預處理開始至移植后第28天予前列地爾注射液10μg加入0.9%氯化鈉注射液100ml緩慢靜脈滴注，1次／d；每日晨為患兒測腹圍、體重，準確記錄24h出入量，并觀察有無肝區壓痛、惡心嘔吐及黃疸，每周2次監測肝功能，未發現患兒發生該并發癥。

2.3.2 GVHD的觀察及預防 GVHD是造血干細胞移植后主要并發癥，表現為發熱、皮疹、腹瀉和肝損害。密切監測體溫變化，觀察手掌、足底及全身皮膚有無充血、皮疹；準確記錄大便次數、性狀、量；每周監測環孢霉素A濃度，根據血藥濃度調整用量。本例患兒移植后22d內無明顯GVHD表現，予免疫增強治療，第28天停用環孢霉素A，第36天起患兒出現GVHD，主要表現為皮膚紅色充血性皮疹、肝功能轉氨酶升高，加用環孢霉素A、嗎替麥考酚酯膠囊、激素抗排異治療，目前患兒二次移植后15個月，反復出現軀干、顏面及四肢紅色充血性皮疹，調整嗎替麥考酚酯膠囊、激素的使用劑量，靜脈注射小劑量甲氨喋呤，并用爐甘石洗劑局部外涂等對癥處理。

2.4 移植后復發的觀察 很高的早期復發率是治療JMML的主要障礙，早期復發率21%～86%，中位復發時間是移植后2～6個月［5］。二次移植治療復發的療效已被相關文獻證實，二次移植后4年無病存活率11%～44%，復發率25%～75%，移植相關病死率41%～71%［6］。移植后觀察患兒體溫、血常規、骨髓象的變化，注意有無皮疹、口腔黏膜是否完整、肝脾是否腫大，以此判定患兒是否疾病復發。本例患兒第一次移植后67d復發，二次干細胞移植后隨訪15個月尚未復發。

2.5 營養支持 營養支持對造血干細胞移植至關重要。在移植全程，飲食遵循柔軟、易消化、無刺激性、營養全面、色香味俱全，并根據移植不同階段隨時調整，必要時給予靜脈營養支持，以滿足機體需要。本例患兒因口腔潰瘍伴疼痛影響進食，鼓勵進食溫涼無刺激的食物，并予靜脈補充營養液以保證營養供給，患兒在治療期間未發生體重下降。

3 小 結

JMML預后差，多數生存期低于2年，造血干細胞移植雖能改善JMML預后，但復發率高。護理中密切觀察患兒病情變化，做好干細胞輸注護理，注意肝靜脈閉塞病、GVHD等并發癥的觀察及移植后復發的觀察，加強營養支持，提高患兒長期無病生存率及生活質量。

［1］楊麗華，王斌.幼年型粒單核細胞白血病2例［J］.臨床腫瘤學雜志，2011，16（1）：88.

［2］翟曉文，高怡瑾，王紅勝.幼年型粒單核細胞白血病的臨床和治療［J］.臨床兒科雜志，2007，25（8）：648-650.

［3］Koyama M，Nakano T，Takeshita Y，et a1.Successful treatment of JMML with related bone marrow transplantation after reduced-intensity conditioning［J］.Bone Marrow Transplant，2005，36（5）：45-454.

［4］張超瑯，何瑛.雙份非親緣臍血聯合移植治療1例白血病兒童的護理［J］.護理與康復，2009，8（2）：169-170.

［5］吳穎，王彬，秦茂權，等.幼年型粒單核細胞白血病單倍體相合造血干細胞移植1例［J］.中國小兒血液與腫瘤雜志，2011，16（6）：252-254.

［6］李娟，高磊，熊嘯，等.大劑量化療聯合二次干細胞移植治療急性白血病復發患者的護理［J］.護理學雜志，2010，25（17）：18-19.