造血干細(xì)胞移植患兒經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管拔管困難1例的原因及對(duì)策

楊 敏，姚斌蓮

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310006）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC），是由外周靜脈置入導(dǎo)管，其頭端定位于中心靜脈的靜脈通路建立技術(shù)［1］，臨床應(yīng)用廣泛［2-4］。PICC置管應(yīng)用于造血干細(xì)胞移植患者，不僅能避免化療藥物造成的組織壞死，還是造血干細(xì)胞移植治療及營(yíng)養(yǎng)支持的重要通路。但PICC長(zhǎng)期留置存在許多潛在并發(fā)癥及拔管困難［5］問(wèn)題。2011年12月，本院血液科1例造血干細(xì)胞移植患兒治療結(jié)束，PICC導(dǎo)管拔除時(shí)出現(xiàn)拔管困難，現(xiàn)將拔管困難原因分析及護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，男，8歲。患兒因反復(fù)低熱，2009年12月22日在本院骨髓復(fù)查確診急性再生障礙性貧血，為行異基因造血干細(xì)胞移植治療收治入院。2010年1月22日用賽丁格爾技術(shù)行PICC置管，先于右上肢貴要靜脈穿刺，因送管困難改右上肢頭靜脈穿刺，穿刺及送管過(guò)程順利，X線定位導(dǎo)管頭端位于胸7椎體上緣水平，送入導(dǎo)管38cm。帶管期間除置管第5天出現(xiàn)輕度靜脈炎經(jīng)對(duì)癥治療緩解后未出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。2011年2月因PICC導(dǎo)管留置達(dá)1年，計(jì)劃拔管，家屬拒絕拔管，簽署風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)，導(dǎo)管留置685d治療結(jié)束，于2011年12月12日行PICC導(dǎo)管拔除術(shù)。術(shù)前3d行常規(guī)預(yù)處理，拔管當(dāng)日，患兒情緒穩(wěn)定，積極配合，正規(guī)流程拔管時(shí)，患兒右臂距導(dǎo)管穿刺口5cm處皮膚牽拉明顯，自訴疼痛明顯，放松導(dǎo)管，癥狀消失，此后采用多種方法均未能將導(dǎo)管拔出，血管B超和血管造影檢查顯示頭靜脈血流不暢，有2cm血栓形成，導(dǎo)管距穿刺口5cm處與靜脈黏連，長(zhǎng)達(dá)3cm。12月14日，在數(shù)字減影血管造影下行PICC導(dǎo)管剝離術(shù)，但仍難將PICC導(dǎo)管與頭靜脈剝離，考慮行外科手術(shù)摘除黏連靜脈取PICC導(dǎo)管，轉(zhuǎn)外科治療。12月16日在全麻下行右上肢頭靜脈切開(kāi)取導(dǎo)管術(shù)，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利。患兒于2011年12月20日出院，術(shù)后2周拆除縫線，多次回訪穿刺側(cè)肢體無(wú)腫脹、疼痛。

2 拔管困難原因分析

2.1 導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng) PICC導(dǎo)管留置時(shí)間目前暫無(wú)定論，國(guó)內(nèi)報(bào)道為1年［6］。隨著導(dǎo)管留置時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也升高，并導(dǎo)致拔管困難增加。本例患兒導(dǎo)管留置1年后要拔除導(dǎo)管時(shí)，因家屬拒絕在治療未完全結(jié)束行常規(guī)拔管，導(dǎo)致導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)達(dá)約24個(gè)月，增加了拔管風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 導(dǎo)管型號(hào)與血管管徑不相符 在非高速度滴注的情況下盡量選擇小管徑導(dǎo)管，導(dǎo)管越粗管壁對(duì)靜脈產(chǎn)生機(jī)械性刺激越強(qiáng)，越易引起局部血管內(nèi)膜反應(yīng)性炎癥。導(dǎo)管作為異物進(jìn)入靜脈，很快會(huì)被纖維蛋白和血漿蛋白包圍，緊接著產(chǎn)生血小板聚集，在某些情況下會(huì)進(jìn)一步發(fā)展成為血栓或纖維鞘，使導(dǎo)管與血管壁黏連，導(dǎo)致拔管困難。本例患兒8歲，外周頭靜脈管徑比較細(xì)，但選擇了4F導(dǎo)管留置，使留置導(dǎo)管段靜脈血流緩慢，導(dǎo)管留置期間雖未發(fā)現(xiàn)置管側(cè)肢體腫脹和疼痛，測(cè)量臂圍亦未發(fā)現(xiàn)明顯變化，但拔管前血管B超檢查發(fā)現(xiàn)2cm血栓形成，說(shuō)明PICC置管血栓形成是一長(zhǎng)期緩慢的過(guò)程，是導(dǎo)致拔管困難的主要因素。

2.3 靜脈炎 靜脈炎是靜脈導(dǎo)管的機(jī)械刺激和化療藥物對(duì)靜脈管壁化學(xué)刺激導(dǎo)致的炎癥，表現(xiàn)為沿靜脈走向出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、靜脈條索狀改變、硬結(jié)等癥狀［7，8］。靜脈炎的發(fā)生易導(dǎo)致血液長(zhǎng)期淤滯形成血栓，使漂浮的導(dǎo)管與血管壁相黏連，導(dǎo)致拔管困難。本例患兒在PICC置管后5d，距穿刺口5cm處出現(xiàn)硬結(jié)，經(jīng)血管B超檢查未見(jiàn)血栓形成，用自制清涼膏外敷處理后癥狀緩解，此外該患兒因病情需要行大量激素和抗排異藥物治療，使機(jī)體免疫力下降，對(duì)靜脈壁損傷的修復(fù)能力降低，化療藥物的化學(xué)刺激使血管內(nèi)皮增生致靜脈管壁狹窄，造成拔管困難。

2.4 血管痙攣和血管收縮 患兒年紀(jì)小，擔(dān)心拔管時(shí)疼痛，導(dǎo)致緊張、害怕、恐懼的心理改變，可使交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，引起血管痙攣和收縮，增加了導(dǎo)管與血管內(nèi)膜的摩擦，加大了拔管時(shí)的難度。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 置管前評(píng)估靜脈及選擇適宜的導(dǎo)管型號(hào)為了減少小兒PICC拔管困難的發(fā)生，在置管前充分評(píng)估患兒的靜脈狀況，選擇粗、直、瓣膜少的靜脈如貴要靜脈，盡量選擇肘上，減少導(dǎo)管在體內(nèi)的留置長(zhǎng)度，以減少靜脈炎和感染的發(fā)生率。置入導(dǎo)管選擇時(shí)，注意選與靜脈管徑相匹配的型號(hào)導(dǎo)管，避免影響靜脈血流導(dǎo)致血栓的發(fā)生。

3.2 置管期間加強(qiáng)觀察預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥置管期間加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)，減少靜脈炎、血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。除常規(guī)定時(shí)觀察置管側(cè)肢體腫脹、疼痛等癥狀及測(cè)量臂圍外，定期行血管B超和X線檢查，觀察血管血流情況和導(dǎo)管頭端位置，做到早期發(fā)現(xiàn)和早期處理靜脈血栓。

3.3 按規(guī)定拔管 根據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道，PICC導(dǎo)管留置時(shí)間為1年［6］。加強(qiáng)對(duì)PICC長(zhǎng)期置管患兒及家長(zhǎng)的宣教，告知延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格按規(guī)定時(shí)間更換留置導(dǎo)管。

3.4 拔管注意點(diǎn) 拔管前與患兒做好溝通，通過(guò)場(chǎng)景模擬減少患兒對(duì)拔管產(chǎn)生的恐懼感。拔管過(guò)程可由患兒家長(zhǎng)陪伴，分散注意力，減輕患兒緊張情緒；拔管出現(xiàn)阻力感時(shí)，切勿強(qiáng)行拔管，以免導(dǎo)管斷裂，可在穿刺口上端濕熱敷，期間配合喜遼妥軟膏按摩，緩解疼痛癥狀。

4 小 結(jié)

PICC拔管困難的原因是多方面的，如導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、導(dǎo)管型號(hào)與血管管徑不相符、靜脈炎、血管痙攣和血管收縮等。置管前評(píng)估靜脈及選擇適宜的導(dǎo)管型號(hào)，置管期間加強(qiáng)觀察預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)格導(dǎo)管留置時(shí)間，按規(guī)定拔管，拔管時(shí)注意做好患兒心理護(hù)理，規(guī)范拔管，以降低拔管難度。

［1］張福英，林敏.外周中心靜脈導(dǎo)管頭端異位的預(yù)防及護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（5）：411-412.

［2］何華，張愛(ài)華.PICC置管后機(jī)械性靜脈炎的高危因素及防治進(jìn)展［J］.臨床誤診誤治，2011，24（3）：97-99.

［3］雷聰云，陳嘉鳳，朱偉珍，等.經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管致血栓性靜脈炎的原因分析及對(duì)策［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（5）：418.

［4］李?lèi)?ài)萍，申屠英琴，江南，等.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管堵管護(hù)理新進(jìn)展［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（12）：1042-1403.

［5］陳萍，吳啟櫻，吳桂梅.PICC拔管困難的原因分析與對(duì)策［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2009，16（19）：71.

［6］李?lèi)?ài)芹，鄭善英.PICC管與靜脈留置針的臨床觀察［J］.中國(guó)中醫(yī)藥雜志，2010，17（8）：122-123.

［7］郭海珍，廖朝琴.PICC化療患者靜脈炎的影響因素分析［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2008，15（10）：70-71.

［8］段培蓓，梅思娟，張圓圓.金黃散外敷對(duì)PICC所致機(jī)械性靜脈炎的預(yù)防和治療效果觀察［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2008，15（4）：71-73.