李玉奇教授治療便秘經驗

湯立東 王學良 王垂杰 白 光 王 輝 張 澤 張會永

(遼寧中醫藥大學附屬醫院消化科，沈陽，110032)

便秘指的是大便次數較少和(或)糞便干燥難解的一類病證。現代醫學將其分為器質性便秘和功能性便秘兩大類。而習慣性的便秘是指原發性持續性便秘。臨床上把它視為一個獨立的疾病，亦泛指功能性便秘。便秘作為癥狀是指比健康時排便次數減少，糞質堅硬難解。便秘在中醫學也被稱為“大便難”“大便不通”“大便秘澀”等［1－2］。

1 便秘分為脾約證與大腸郁滯證兩端

李老認為:“便秘者，大便難矣。臨床可見兩證，或糞便干結，如羊屎狀，或大便重滯，便而不爽，里急后重，雖能食而不得便，痛苦非常。仲景謂‘趺陽脈浮而澀……，大便則堅，其脾為約，麻子仁丸主之。’由此而立脾約證，此仍為后世醫家之向導，以補中升陽益氣之法治之，療效尤勝麻子仁丸。久秘之人，往往有久服瀉藥，濫用瀉藥之病史，雖得一時之暢，然峻瀉的藥物均為傷津耗液之品，愈服愈燥，使排便更加困難，不僅患者自己痛苦，也給治療增加了難度。燥結傷陰，瀉藥耗氣，久則造成氣陰兩傷之結局，故補中益氣，潤燥生津方為本病之根本治則［3－4］。對于濕熱蘊結，腸道傳導失常之黏滯型便秘，應稱之為大腸郁滯證，大腸郁滯之便秘，既有濕困，又有脾虛氣化失司之表現，故治當健脾化濕，行氣化滯，通里攻下，急則治標，緩則圖本。三承氣法臨床應審慎應用，用之有時有度，切忌一見便秘即是通下，臨床掌握適時而用藥方為上工之治。”

2 典型醫案舉隅

2.1 便秘(大腸郁滯證)醫案 某，女，26歲。初診日期:2006年4月10日。主訴:便秘4年，加重半月。病史:患者于4年前即反復出現便秘癥狀，自服蘆薈膠囊癥狀可緩解。近半月患者上癥加重，為求系統治療遂來診。現癥:大便秘結，黏膩不爽，腹脹痛，食欲尚可，但食少噯氣，夜眠尚可。查:面色萎黃無華，形體瘦削。舌淡紅，苔白，脈沉細。查體:全腹軟，左下腹有輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張。結腸鏡:全結腸黏膜未見異常。患者由于年幼時飲食不節，食傷脾胃，脾胃運化失司，濕濁蘊蓄腸道，阻滯氣機所致便秘，腑氣不通。舌淡，脈沉細為脾腎氣虛之征象。故治以補腎健脾潤腸通便之法以行瘀滯。西醫診斷:功能性便秘。中醫診斷:便秘。證型:大腸郁滯證。治療原則:補腎健脾，潤腸通便。處方:麻子仁丸加減，苦參10 g，黑芝麻15 g，桑椹子 15 g，草決明 15 g，白扁豆 15 g，當歸 20 g，桃仁15 g，沉香5 g，火麻仁15 g，郁李仁15 g，萊菔子15 g，蘇子15 g，6劑，水煎服，日 1劑。囑調情志，節飲食，忌冷飲及過飽。

二診:患者服藥后自覺大便較前通暢，但覺腹脹。查:面色萎黃，精神狀態較好。舌淡紅，苔白，脈沉細。患者脾氣漸蘇，腸道得潤故便秘緩解，然郁滯未除故仍見腹脹。治療當通腑行氣，按原方加減。上方加檳榔片20 g通腑行氣，利水消腫以解郁。患者服藥1月余，大便基本恢復正常，仍時覺腹脹，余皆正常。

按:患者由幼時飲食不節，食傷脾胃而至脾胃失調，運化失司，腎氣亦相對不足，精血津液虛少，腸道失潤，腑氣不通所致便秘、腹脹、腹痛。此時當以調養脾胃緩其燥結為主，而不宜峻下，因峻下恐更傷脾胃使疾病更加難治而不愈。方以麻子仁丸為底方加減。加黑芝麻、桑椹子、草決明以助潤腸，苦參清無名虛火;白扁豆健脾化濕;當歸、桃仁活血除瘀;沉香、萊菔子、蘇子行氣通腑。諸藥力主通下而不燥，勢緩而解急。李老特別指出，大腸郁滯亦有因虛因實所致，實則急攻，緩則潤下，切莫急功近利妄投峻下之品，雖得便通，亦有傷正之弊，臨床當審慎之。

2.2 便秘(脾約證)醫案 某，女，73歲。初診日期:2008年8月12日。主訴:不能自行排便4年，加重1月。病史:患者已有4年不能自行排便，每次均靠口服或外用藥物以助排便，于沈陽市肛腸醫院做排糞造影檢查報告:直腸前突Ⅲ度，直腸黏膜脫垂。曾多方治療未見好轉，經人介紹遂來診。癥見:排便困難，腹脹，無腹痛，自覺乏力，食欲及夜眠尚可，無嘔吐，發熱等癥狀。舌淡絳，苔白膩，脈弦細。查:形體消瘦，面色萎黃少華。患者年老脾腎兩虛，陰虧血燥，脾不能為胃行其津液，腸失濡潤，故排便困難;腑氣不通，清氣不升，濁氣不降，故見腹脹，乏力。舌脈均示脾腎兩虛，陰血不足之征。西醫診斷:功能性便秘，直腸黏膜脫垂。中醫診斷:便秘證型:脾約證。治療原則:滋腎養血，潤腸通便。處方:麻子仁丸加減，柴胡15 g，當歸25 g，陳皮15 g，桑椹子20 g，厚樸15 g，檳榔20 g，萊菔子15 g，草決明 20 g，沉香 5 g，火麻仁 15 g，郁李仁(單包)10 g，6劑，水煎服，日1劑。囑吃易消化食物，注意飯后運動。

二診癥見:患者服藥后3 d排便1次，排便略感困難，便質先干后稀，腹微脹。舌淡絳，苔薄白，脈弦細。患者排便有所緩解，但仍覺腹脹，排便困難，便下先干后稀。此為津虧血燥，氣虛失于濡潤推動，且脾虛失于運化，感寒而食滯不化，停蓄胃腸所致。便難須緩泄之，而不可急于峻下，以使津液愈虧耗傷正氣，而病愈發難治。宜加強通腑之力以行氣潤腸。治以行氣潤腸之法。方用麻子仁丸加減:槐花10 g，檳榔20 g，厚樸15 g，萊菔子15 g，當歸25 g，火麻仁15 g，橘核20 g，荔枝核 20 g，防風 15 g，細辛 5 g，桃仁 15 g，酒大黃5 g，6劑，水煎服，日1劑。

三診癥見:服藥1月余，患者基本保持1～2 d排便1次，腹脹癥減，時有便不盡之感，遂又投以升陽健脾，養血潤燥之補中益氣湯加減:黃芪10 g，太子參20 g，白術15 g，升麻15 g，當歸25 g，火麻仁15 g，橘核20 g，柴胡 20 g，防風 15 g，陳皮 5 g，桃仁 15 g，酒大黃 5 g，6劑，水煎服，日1劑。3個月后電話隨訪患者諸證俱消，排便如常。

按:該患為老年患者，肝腎陰血不足，血燥而陰虧，腸失濡潤傳導失常，故見便秘，腹脹等癥。患者不能自主排便，大便干結，此證與排便時間延長，排黏滯稀便，便后不爽之便秘當鑒別。此為陰虛血燥，氣機推動無力所致，而后者為濕熱蘊脾，結于腸間，影響運化傳導所致，證不同，治療亦有所區別。后者當清熱利濕，通腑泄濁;而本證當以滋腎養肝，潤腸通便為主。前方治療可清可下，而本證治療當潤當緩。方以麻子仁丸為底方加減，行氣潤腸。又輔以滋腎養肝之桑椹子，草決明，當歸三味藥，潤肝腎之燥兼俱通便之功。至三診，患者便已通，但略感排便不暢，血虧得補，然氣虛易乏，故此時恰為調整治療方案之時機，治以升陽健脾，養血潤燥之法，換用補中益氣湯加減。因此時便結雖通，然仍有余邪留滯腸間，而正氣虛耗，故便難不解，故采用益氣升提之法，使清氣升而濁氣降，清氣走五臟，濁氣歸六腑，使正氣得以扶，邪氣得以除，故而臟腑安和，各得其所［5－8］。

據臨床所見，大便秘結屢屢并發脫發、失眠、煩躁、頭痛、高血壓、食少納呆、胃脘不適、脫肛。究其原因，多有偏食習慣，厭食蔬菜，膏粱厚味過剩，就餐不規律，職業性入廁不便，一次餐量過大而飲水不足，空腹酗酒，以酒代食，房事過度，過食辛辣，不能養成定時入廁習慣，日久結為便秘，進而出現排便困難，通常所見3～5 d，6～8 d排大便1次，蹲便非常苦惱。便秘臨床可見兩種截然不同的表現，一為糞便干結，有如羊屎狀，有時不得不借助手力而排下;一為大便黏滯，呈糊狀，時有便意，排便不爽。一為干便，一為稀便，然都存在排便困難之表現。干便多為陰虛燥熱，耗傷津液，腸管失于濡潤所致;稀便者多為平素嗜食膏粱厚味，脾胃蘊濕生熱，濕濁阻滯腸道所致。故治療亦有所區別。臨證應詳細追問大便性狀，便中是否有膿血黏液，食欲如何，是否有腹部脹痛等癥以供參詳。

便秘患者往往有久服瀉藥病史，然服瀉下藥雖可暫得一時通暢，停藥后復又出現便秘，況久服泄藥過早將食物推向大腸，往往可導致吸收不良而出現消瘦。便秘之成因由于飲食之火起于脾胃，淫欲之火起于命門，以致陰虛血耗，燥盛水虧，津液不生，故傳化失常，漸成燥結，實為本虛而標實，不宜峻下，下之無益而反增燥結，徒傷胃氣，易損陰津。應予補中益氣潤燥生津，治其本增水行舟而燥結必通。其次大便燥結還每每可見食道腫瘤、胃癌及腸道腫瘤，大便燥結與稀便交替出現，急需除外結腸癌和直腸癌，故須詳查以免誤診。

李老認為:三承氣法最適于陽明腑實之證，多為急性熱結便秘之適應癥，所以急下之示為存陰，免于燥熱傷陰以留后患，而對于慢性久秘之人，長期應用大黃之類瀉下之品，久用不僅可引起黑變病，而且可使津液更傷，腸管愈燥，傳導愈發艱澀。對于氣虛之人，氣傷則陰虧，李老善以補中益氣之法升提中焦脾胃之氣，上補肺以通調水道;中補脾以運化升清;下補腎以滋陰養液，益津虧之本，潤腸之艱澀，升清降濁，通腑利腸。方以黑芝麻、炒杏仁、火麻仁、桃仁等柔潤之品通幽，意在潤燥而不傷氣，均為和緩之劑，尤適于體弱而不勝攻伐之人。而對于濕熱內蘊所致大腸郁滯證，李老善以清熱燥濕，行氣健脾之法處之。見此證者，患者往往見有便條變細，肛門灼熱感，此表現預示腸管內水腫，濕熱下注之征。故用藥以苦參燥濕清熱，茯苓，蒼術健脾化濕;厚樸，檳榔，沉香行氣通腑，利水消腫。大腸郁滯證乃李老之獨創，從癥狀上看便秘及泄瀉均無法概括本證，倒是大腸郁滯更能描繪出該病之特性，從行氣健脾入手，繼以清熱燥濕之法即可清除腸道之郁熱，通腑泄濁，使腸道氣機調順，郁滯得解［9－10］。

［1］中華中醫藥學會.便秘診療指南［S］.中國中醫藥現代遠程教育，2011，9(17):126 －127.

［2］中華中醫藥學會.功能性便秘診療指南［S］.中國中醫藥現代遠程教育，2011，9(17):127 －128.

［3］姚一博，李峰.益氣開秘方聯合生物反饋治療脾氣虛弱型便秘的臨床觀察［J］.世界中醫藥，2012，7(5):382 －384.

［4］鄭振麟，陸金根，郭修田等.益氣開秘方治療功能性便秘46例［J］.世界中醫藥，2011，6(1):42.

［5］黃慶偉.中藥益氣潤腸方治療中老年人氣虛便秘臨床觀察［J］.海南醫學，2012，23(4):29 －30.

［6］姜德友，張淼.便秘源流考［J］.江蘇中醫藥，2011，43(9):79 －81.

［7］續海卿，李廣.唐宋治療便秘常法與變法［J］.中國中醫藥信息雜志，2011，18(9):95 －96.

［8］趙春江，蔡輝.中醫八法治便秘［J］.上海中醫藥雜志，2012，46(6):87－88.

［9］李玉奇.醫門心鏡［M］.沈陽:遼寧科學技術出版社，2001:18－26.

［10］李玉奇.中國百年百名中醫臨床家叢書:李玉奇［M］.北京:中國中醫藥出版社，2001:18，59.