劉沈林教授中西醫(yī)結(jié)合治療放射性腸炎便血經(jīng)驗

張 力

(江蘇省中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，南京，210029)

劉沈林教授是全國著名的名老中醫(yī)藥專家，秉承吳門、孟河醫(yī)派，師從國醫(yī)大師張澤生、徐景藩，潛心研究消化道疑難病、惡性腫瘤40余載，精勤不怠，手不釋卷，歸納總結(jié)大量臨床經(jīng)驗，臨證造詣頗深，且提倡中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)外同治，博采眾長、不拘形式，以解除患者痛苦為要。筆者有幸拜入劉師門下，伺診在側(cè)，親見其醫(yī)治大量多治少效之疑難患者，有幸記錄部分在案，力求述其要于萬一，以供同道參考。

1 放射性腸炎的西醫(yī)治療現(xiàn)狀

放射性腸炎是腹、盆腔及腹膜后惡性腫瘤放療后的一種并發(fā)癥，可累及小腸、結(jié)腸和直腸的黏膜和血管結(jié)締組織，引起腸上皮細(xì)胞增生受抑制;腸黏膜下小動脈受損產(chǎn)生腸壁缺血和黏膜糜爛、潰瘍;腸壁組織損傷，纖維母細(xì)胞增生，最后導(dǎo)致纖維化，黏膜面扭曲和斷裂，腸腔狹窄或穿孔，腹腔內(nèi)形成膿腫、瘺道和腸粘連等。臨床多表現(xiàn)為嚴(yán)重的脂肪瀉、便秘、黏液膿血或鮮血便。其中尤以鮮血便給患者造成危害為大，不僅影響患者生活質(zhì)量，造成恐懼心理，還可能導(dǎo)致嚴(yán)重貧血，營養(yǎng)不良，甚或惡病質(zhì)，若延誤治療，甚至增加患者死亡率。據(jù)國外報道，嚴(yán)重的腸道放射性損傷的病死率為22%［1］。目前對于放射性腸炎的治療，西醫(yī)治療主要包含適當(dāng)減小放射劑量、高壓氧以及藥物治療［2］。其中藥物治療占主要地位，包括谷氨酰胺、N－乙酰半胱氨酸等腸道營養(yǎng)劑;硫糖鋁、蒙脫石散、康復(fù)新液、復(fù)方角菜酸酯栓等腸道黏膜保護(hù)劑;雙歧桿菌等調(diào)節(jié)腸道菌群制劑;阿司匹林、塞來昔布、地塞米松等抗炎類藥物;抑制消化液分泌的生長抑素;逆轉(zhuǎn)放療后自發(fā)性纖維化過程的γ－干擾素等等［3］。臨床雖取得一定療效，但對于嚴(yán)重的放射性腸炎，尤其鮮血便仍無有效控制手段，這是目前治療的難題。

2 中醫(yī)理論對放射性腸炎的認(rèn)識

由于放療的歷史較短，中醫(yī)理論中并無相應(yīng)歷史沿革。劉師認(rèn)為，放射性腸炎表現(xiàn)多端，根據(jù)其表現(xiàn)，類似古代“泄瀉”“便秘”“腹痛”等病范疇，而放射性腸炎之便血者，類似古代“腸風(fēng)”“臟毒”范疇。雖病名不同，病因病機(jī)亦各有不同，但由于其為腫瘤治療過程中的繼發(fā)表現(xiàn)，究其病因，當(dāng)以其原發(fā)腫瘤病為致病根本。故其發(fā)病根本，在于正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。由于癌瘤內(nèi)伏，消耗人體之氣、血、陰、陽，臟腑功能失司，五臟不能藏精，六腑不能傳化，氣機(jī)阻滯，痰濕內(nèi)生，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣虛血瘀，加之射線照射，外感熱毒，引動內(nèi)生癌毒，邪熱入于血分，虛實夾雜，痰濕瘀毒阻于腸腑絡(luò)脈，故致本病。《瘍科心得集·辨腸風(fēng)臟毒論》云:“夫大腸之下血也，一曰腸風(fēng)，一曰臟毒。腸風(fēng)者，邪氣外入，隨感隨見，所以色清而鮮;臟毒者，蘊(yùn)積毒久而始見，所以色濁而黯。經(jīng)云∶陰絡(luò)傷，則血內(nèi)溢而便血。”

劉師認(rèn)為便血的病機(jī)在于陰絡(luò)損傷，在本病中，射線照射導(dǎo)致外感邪熱、陰血虛耗、痰濕瘀毒阻于陰絡(luò)，均為陰絡(luò)損傷的原因。因此，治療應(yīng)以清熱養(yǎng)陰，止血通絡(luò)為大法。然而劉師在多年臨床辨證中發(fā)現(xiàn)，放射性腸炎所致便血，除了有邪熱迫血妄行外，其本身多合并脾胃虛弱，腸腑積滯，單純以中藥湯劑口服清熱止血，易阻遏陽氣，導(dǎo)致腸腑失運，效果不佳。而中藥灌腸方作用于局部，劑量大濃度高，不僅可利用腸道局部吸收起效，還可通過直接接觸受損腸黏膜，產(chǎn)生直接修復(fù)作用，同時又不會引起腹瀉、食欲不振等全身反應(yīng)。而對于長期便血，合并嚴(yán)重貧血的患者，及時輸血、止血等對癥西醫(yī)治療措施可挽救患者危急情況，是治療中不可偏廢的重要部分，因此劉師主張中西醫(yī)結(jié)合，內(nèi)外治法同用，共起沉疴，并在長期臨證中，貫徹始終，取得了滿意的療效。

3 病案舉例

3.1 病案1 某，女，67歲，江蘇南京退休工人。2011年4月起患者因長期大便秘結(jié)，逐漸合并小便失禁，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)宮頸占位，CT提示腹腔轉(zhuǎn)移，宮頸刮片提示為鱗癌，遂于某腫瘤醫(yī)院行放療1個周期(52Gy/26f，2011年5月結(jié)束)，化療2個周期(用藥不詳)。此后一直口服中成藥治療。2012年6月起患者開始出現(xiàn)便血，呈暗紅色血塊，量時多時少，平均隔日1次，勞累時加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院間斷輸血支持。2012年11月7日起，患者便血加重，出血量多，伴頭暈乏力。2012年11月14就診時患者精神萎靡，面色蒼白，頭暈乏力，食欲不振，解大量暗紅色血塊，日行5次，量約100 mL，大便日行1次，成形，與便血不同時，夜寐差，雙下肢明顯水腫，肛門墜脹，舌質(zhì)淡，有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)數(shù)，無發(fā)熱惡寒，無明顯消瘦，無腹痛腹瀉。查體:KPS 60分。貧血貌，腹膨隆，右側(cè)肋弓下至右下腹可觸及巨大包塊，質(zhì)硬，觸之不移，無明顯壓痛，邊界不清，雙下肢水腫，右下肢為甚。入院急查血常規(guī)示:白細(xì)胞計數(shù)3.80×109/L、紅細(xì)胞比積0.143、紅細(xì)胞計數(shù)1.77×1012/L、血紅蛋白42 g/L。糞常規(guī):隱血弱陽性。入院當(dāng)天、第2天分別予紅細(xì)胞懸液2 U輸注，并予無渣半流飲食，監(jiān)測血壓、心率，予復(fù)方氨基酸20 AA、中長鏈脂肪乳營養(yǎng)支持、復(fù)方谷氨酰胺膠囊口服保護(hù)黏膜、參芪扶正注射液益氣養(yǎng)血治療。中藥仙榆合劑:仙鶴草15 g，地榆炭15 g，白及15 g，石菖蒲10 g，山梔子10 g，赤芍10 g，濃煎100 mL，另加錫類散15 g、康復(fù)新液20 mL，每日保留灌腸。灌腸第2天，患者解血塊次數(shù)降為1次，量約20 mL，灌腸無不適感。連續(xù)灌腸7 d，期間患者僅有2 d各解1次血塊，量約10 mL，自覺頭暈乏力明顯好轉(zhuǎn)，食欲增強(qiáng)，心悸氣短好轉(zhuǎn)。復(fù)查血常規(guī)示:白細(xì)胞計數(shù)3.09×109/L、紅細(xì)胞比積0.231、紅細(xì)胞計數(shù)2.68×1012/L、血紅蛋白76 g/L、血小板170×109/L。便血穩(wěn)定后，開始中藥湯劑口服，治以補(bǔ)益中氣、活血止血，方選補(bǔ)中益氣湯加減:黨參 20 g、生黃芪 30 g、白術(shù) 10 g、陳皮 6 g、柴胡 6 g、炙升麻10 g、當(dāng)歸10 g、三七粉(后下)5 g，仙鶴草 15 g，炒蒲黃10 g，炙甘草6 g，大棗10 g，共7劑，每日1劑。

3.2 病案2 某，女，71歲，江蘇南京退休工人。患者于2010年8月起無明顯誘因出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，伴腰腹酸痛不適，進(jìn)行性加重，至南京市鼓樓醫(yī)院經(jīng)宮頸切片病理診斷為:宮頸癌鱗癌Ⅱb期，遂行放射治療，具體為:盆腔外照射50Gy/25f，后裝治療50Gy/16f，累計A點劑量80Gy。末次放療2010年11月。放療前行“紫杉醇+順鉑“化療2周期、放療后行“紫杉醇”單藥化療4個周期，末次化療2011年5月。2011年7月起患者出現(xiàn)大量便血，呈暗紅色血塊或鮮血，日行2～5次，勞累時加重，曾多次輸血、門診中藥口服、灌腸治療，病情時有反復(fù)。2012年4月6日，因頭暈乏力，心慌氣短住院。入院時患者乏力納差，動則氣短，下腹不適，輕度壓痛，每日解血便4～6次，呈鮮紅色血液及血塊，大便尚成形，日行1次，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)，無惡寒發(fā)熱，無腹瀉，雙下肢無水腫，夜寐欠安，小便正常。查體:KPS 40分，貧血貌，心率93次/min，律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，右下腹輕壓痛，無反跳痛，未及明顯包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征(－)，腰骶叩擊痛(+)，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音(－)，腸鳴音正常，雙下肢不腫。急查血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)2.80×109/L、中性粒細(xì)胞絕對值1.73×109/L、紅細(xì)胞計數(shù)1.66×1012/L、血紅蛋白40 g/L、血小板122×109/L;鐵蛋白3.40 ng/mL;立即予輸紅細(xì)胞懸液，無渣半流飲食，予復(fù)方氨基酸營養(yǎng)支持，靜滴丙胺酰谷氨酰保護(hù)腸黏膜，奧曲肽8肽皮下注射液減少腸道分泌、蔗糖鐵補(bǔ)鐵、參麥注射液益氣固本及中藥八珍湯加減口服［黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，炙甘草 6 g，熟地黃 15 g，白芍 15 g，當(dāng)歸 15 g，川芎10 g，阿膠 15 g(烊化)，仙鶴草 15 g，白及 10 g，三七粉(后下)5 g］。中藥仙榆合劑(仙鶴草15 g，地榆炭15 g，白及 15 g，石菖蒲 10 g，山梔子 10 g，赤芍 10 g，濃煎100 mL)另加錫類散15 g、康復(fù)新液20 mL保留灌腸，每日1次。起始3 d，患者便血次數(shù)逐漸減少，灌腸7 d后，患者便血降為每日1次，量約20 mL。繼續(xù)灌腸7 d，患者便血降為隔日1次，每次量約5 mL，為暗紅色血塊。患者自覺乏力氣短，頭暈眼花明顯好轉(zhuǎn)，食欲增加，大便成形，質(zhì)軟，每日1行。

4 討論

放射性腸炎以便血為主證者，類似古代“腸風(fēng)”“臟毒”“血證”范疇。中醫(yī)認(rèn)為，人之腸胃不虛，則邪氣無由而入。上述兩例患者均為宮頸癌腫，多次化療，損傷脾胃，中焦運化無權(quán)，癌毒消耗氣血，復(fù)受放療熱毒之邪，熱毒耗傷津血，迫血妄行，瘀血內(nèi)生，以致榮血失道，滲入于大腸之經(jīng)，其病氣血虛耗為本，熱毒瘀血為標(biāo)。故治療當(dāng)以補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血固攝為本，兼以清熱涼血，收斂止血。例1患者，出血量大，氣隨血脫，加之腹腔巨大腫塊消耗氣血，加之舌苔脈細(xì)，辨證屬氣血虧虛，中氣下陷之證，故以補(bǔ)中益氣湯為主方口服。例2患者，便血日久，氣血虛耗，結(jié)合苔脈，辨為氣血虧虛證，故以八珍湯為主方，補(bǔ)氣養(yǎng)血為先。而中藥灌腸通過直腸吸收，使藥效直達(dá)病所，且局部藥物濃度高，起效快，不受禁食影響，是放射性腸炎最主要的外治法［4］。仙榆合劑是劉師臨證多年，結(jié)合大量放射性腸炎患者辨證總結(jié)出的灌腸方，該方以仙鶴草、地榆炭、白及為君，清利下焦血分之熱，清熱涼血，收斂止血，生肌斂瘡;山梔子、赤芍為臣，涼血化瘀，既能涼血止血，又助祛瘀生新;反佐一味辛溫之石菖蒲，理氣活血，祛風(fēng)除濕，宣發(fā)氣機(jī)，暢通氣、血二分，又防苦寒太過，陰寒內(nèi)生。仙鶴草又名脫力草，其性微溫，味苦澀，不僅善收斂止血，又可治脫力勞傷，劉師曾親身試驗，以仙鶴草120 g、大棗15 g同煎連服3～7 d，對勞傷過度有很好療效。現(xiàn)代藥理研究證實，仙鶴草有抗菌、抗病毒、抗癌、止血、殺蟲等功效，并有較好的補(bǔ)益強(qiáng)壯作用，對荷瘤機(jī)體非特異性免疫，尤其是對腫瘤的免疫監(jiān)視具有增強(qiáng)作用［5］。而仙榆合劑組方其他中藥，分別具有止血止瀉、保護(hù)胃腸黏膜，弛緩腸管平滑肌、抗菌抗炎、抗癌及抗血栓形成作用。此外，對于便血次數(shù)多，便血量大的重癥患者，方中可加用錫類散、康復(fù)新液同用，中西醫(yī)結(jié)合，增加療效。前者由象牙屑、青黛、壁錢炭、人指甲(滑石粉制)、珍珠、冰片、牛黃研末組成，可解毒化腐，多外用于瘡瘍破潰，咽喉腫痛等熱毒之證。現(xiàn)代藥理研究表明其有抗?jié)儭⒋龠M(jìn)愈合、消除免疫反應(yīng)及抑菌、抗炎、解痙等作用［6］。配合仙榆合劑灌腸，一方面解毒化腐，另一方面促進(jìn)局部腸黏膜愈合修復(fù)。康復(fù)新液為美洲大蠊(即蟑螂)干燥蟲體的乙醇提取物，藥理作用證實，其能顯著促進(jìn)肉芽組織生長，促進(jìn)血管新生，加速壞死組織脫落，迅速修復(fù)各類潰瘍及創(chuàng)傷創(chuàng)面;抗炎、消除炎性水腫;能提高巨噬細(xì)胞的吞噬能力;提高淋巴細(xì)胞及血清溶菌酶的活性，使體內(nèi)SOD值回升，調(diào)節(jié)機(jī)體的生理平衡［7］。可應(yīng)用于包括放射性直腸炎在內(nèi)的多種放化療黏膜、皮膚損害，配合中藥灌腸，可起到局部修復(fù)創(chuàng)面，促進(jìn)受損腸黏膜血管生成的作用［8］。此外，劉師也大力倡導(dǎo)行之有效的西醫(yī)治療措施，例如，此兩例患者分別加用口服及靜脈的L－谷氨酰胺制劑，該藥經(jīng)多種研究證實可以促進(jìn)胃腸激素的分泌，增強(qiáng)腸道免疫功能，促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞的更新修復(fù)，增強(qiáng)腸黏膜屏障防御功能改善吸收功能［9］，并能增強(qiáng)人體抗疲勞能力及耐缺氧能力［10］。奧曲肽8肽是一種人工合成的八肽環(huán)狀化合物，具有與天然內(nèi)源性生長抑素類似的作用，有多種生理活性，如抑制生長激素、促甲狀腺素、胃腸道和胰內(nèi)分泌激素的病理性分泌過多。該藥可抑制胃腸蠕動，減少內(nèi)臟血流量和降低門脈壓力，減少腸道過度分泌，并可增強(qiáng)腸道對水和Na+的吸收，從而起到減少腸道出血的作用。

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