王行寬教授從肝肺脾多臟調燮論治痤瘡經驗擷菁

范洪橋 劉麗芳 尹景春

(1湖南中醫藥大學2011級碩士生，長沙，410007;2湖南中醫大學第一附屬醫院中醫外科，長沙，410007)

痤瘡是一種顏面、背部等處毛囊與皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，以皮膚散在性粉刺、丘疹、膿皰、結節及囊腫等皮損伴有皮脂溢出為臨床特征［1］。本病屬于中醫“粉刺范疇”，好發于青春期男女，以女性為多見。雖為小恙，卻久治難愈。面部小疙瘩與美容存在嚴重反差，給許多青年男女增添煩惱。對痤瘡的治療，臨床上大多單純從肺［2－3］、脾胃［4－5］進行辨證論治，鮮有從肝、肺與脾胃多臟調燮論治。王師業醫50載，活人無數，聞名遐邇。筆者有幸侍診其側，遇見痤瘡患者，從肺肝脾多臟調燮，尤重治肝入手，屢獲奇效。

1 理論依據

歷代醫家基于肺主皮毛，脾其華在面的傳統理論，多從肺經風熱或者脾胃濕火上蒸論治［6］。如《圣濟總錄》云:“面皯皰者…于頭面，風熱乘之，結而不散，故成皯皰。”《洞天奧旨》亦云:“粉花瘡生于人面，窠瘺生癢，乃肺受風熱也…?！薄峨s病源流犀濁》曰:“風刺、粉刺、痤刺…或由脾肺風濕搏熱，治之具當以陽明為主。”王師熟諳歷代各家學說，結合臨床實際對痤瘡的認識有不同的見解，認為痤瘡的發生病位不僅在肺脾，與肝也有密切的關系。

1.1 痤瘡與肝的關系

1.1.1 痤瘡的發生部位與肝經循行的聯系 《靈樞·經脈》中曰:“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際…上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔;其支者，從目系下頰里，環唇內;其支者，復從肝別貫膈，上注肺?！薄夺t學真傳·部位》:“鼻內口鼻交通之處，則為頏顙，又為畜門，乃肝肺相交之部也?！边@說明肝經在唇周、面頰、額部等痤瘡分布部位皆有走行。

1.1.2 肝主疏泄與痤瘡的發生 肝主疏泄不單指疏泄氣機，它如津液輸舍、汗液排泄等也都需要肝之疏泄，故曰“肝為樞機”，“肝主孔竅”［7］。若肝失疏泄，則五臟氣機運行不暢，津液輸布代謝障礙。唐《黃帝內經素問》:“勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤。王冰注為:“時月寒涼，形勞汗發，凄風外薄，膚腠理居寒，脂液遂凝，稽于玄府…余色白黃而瘦于玄府中，俗曰粉刺，解表已。玄府，謂汗孔也?！私躁枤鈨扔羲鶠椤！泵鳌豆沤襻t統大全·卷之二》:“勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痱。此陽為陰遏，而不通暢，故迫為皶，粉刺也。”此實乃肝氣郁滯，肺氣不宣，津液停聚，孔竅壅塞發為痤瘡。由此可見。肝的疏泄功能與痤瘡的發生關系密切。

1.1.3 對“肝主肌腠”的認識 清代名醫高士宗在其著作《醫學真傳》中明確提出了“肝主肌腠”的理論。高氏在其著作中多處闡述了肌腠由肝所主的觀點。如“皮毛之外，肺氣主之;皮毛之內，肝血主之。”“蓋人身通體毫毛之氣，肺所主也;毫毛之內，腠理之間，則有熱肉充膚之血，厥陰之氣所主也。”“毛，皮毛，主表;腠，腠理，主肌肉?！侨箲窝砝硪陨?，膀胱應肺氣之皮毛以主表?！彪砝矸褐钙つw、肌肉、臟腑的紋理及皮膚肌肉間隙交接處的結締組織，分為皮腠、肌腠、粗理、小理、瞧理等［8］。民國名醫著作精華《增訂通俗傷寒論》中說:“太陽經主皮毛，陽明經主肌肉，少陽經主腠理，太陰經主肢末，少陰經主血脈，厥陰經主筋膜”。

2 治療方法

王師洞曉臟腑相關學說，倡導“雜病治肝”的學術觀點，治療疑難雜病每多采用多臟調燮，綜合治理的方案。痤瘡的治療亦不例外，病機責之于肝脾失調，肺氣失于治節，日久濕熱痰瘀成瘡。治宜疏肝達脾，左金制木，佐以清熱涼血，消痰軟堅。

2.1 尤重治肝，通達脾胃 肝為剛臟，體陰用陽，性喜條達，最忌抑郁，大凡肝病多始由情志不遂，肝氣郁結而生。若肝氣郁結，疏泄不及，肝木乘脾，導致脾胃運化失司，濕熱內生上蒸于面。王師總結出雜病治肝的一般治則［9］。疏泄肝木為治療肝病的通用法則;治脾乃肝病防治之法。肝病每乘脾胃，今脾氣先虛，肝氣更急，更須益氣健脾，培土泄木。

2.2 清宣肺氣，左金制木 肝主疏泄，助肺治節。肝氣實可郁而化火，上灼肺經［10］;肺經為風熱所感，金不制木，肝升發太過，有肝火犯肺，肝旺侮脾之慮，則邪熱熏蒸，易蘊阻肌膚而發病。

3 案例舉隅

某，女，22歲，2012年10月就診?；拣畀?年，已在外院西藥消炎，中藥清肺解毒治療，效果不佳。就診時見面部油光發亮，黑頭粉刺密集，病其膿皰及硬結。伴心煩易躁，口干微苦，月經提前，且有血塊，大便秘結，舌淡紅，苔薄黃，脈弦數。乃肝脾不和，肺失治節，日久濕熱瘀郁。擬疏肝達脾，左金制木，佐以清熱涼血，消痰化瘀。柴胡10 g，枳實10 g，赤芍10 g，百合15 g，蘇葉5 g，枇杷葉10 g，全瓜蔞30 g，茵陳10 g，生地黃15 g，昆布20 g，莪術10 g，石膏30 g，白芷10 g，白術10 g，半夏10 g，生甘草5 g，14劑。2周后復診，患者臉部黑頭，膿皰數量明顯減少，膿皰明顯縮小，大便較前順暢，繼續原方加減服用，1個月后面部囊皰，大致趨平，明顯改善。

4 討論

青年時期情緒不穩，易為物所感，郁則氣滯，怒則傷肝，氣郁化火;或若飲食不節，恣食辛辣油膩之品，則濕熱內生，助長肝火，上炎面部，均可誘發或者加重痤瘡。方中柴胡、枳實取四逆散之義，疏肝解郁。百合、蘇葉配伍，和辛潤相須，升降結合，宣降肺氣，令金左位，使肺司治節而行制木之職，以收左金制木之效，《本草正義》則曰:“蘇葉，中則開胸膈，醒脾胃，宜化痰飲，解郁結而利氣滯?！闭f明蘇葉有疏肝解郁之效。瓜蔞，不僅具有潤腸通便，而且能助柴胡、枳實解郁，《重慶堂隨筆》早有明訓:“瓜蔞實，潤燥開結，蕩熱滌痰，夫人知之;而不知其疏肝解郁，…”。枇杷葉苦涼，歸肺胃經，功專降逆下氣，具有驅除上蒸顏面郁熱火毒之邪的作用?！妒朝煴静荨吩?“煮汁飲之，止渴。治肺氣熱嗽及肺氣瘡，胸面上瘡。”茵陳，取其清肝利濕之驗，尚有祛脂作用。生地黃、赤芍功專清熱涼血散瘀;昆布、莪術、白芷、半夏共湊化痰軟堅散結之用;枳實、白術合用，健脾祛濕化痰，脾氣健，則無肝橫逆侮脾之憂;石膏辛寒，清肺胃實火;甘草清熱解毒，益氣健脾。王師組方嚴謹，構思巧妙，理法方藥切中病機，故療效頗為顯著。

［1］趙尚華.中醫外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2002:284.

［2］藏海洋.趙云芳治療青春期痤瘡［J］.世界中醫藥，2010，5(1):71.

［3］周寶寬，周探.從肺論治面部皮膚病驗案［J］.云南中醫中藥雜志，2012，33(2):32 －33.

［4］高峰，詹云翔，施金鳳.谷曉紅教授從脾胃論治痤瘡驗案舉隅［J］.北京中醫藥大學學報:中醫臨床版，2011，18(4):22－23.

［5］張永.從脾胃論治濕疹、瘙癢癥、痤瘡等皮膚?。跩］.中國中西醫結合皮膚性病學雜志，2008，7(4):246 －247.

［6］徐興龍，陳四清，孫麗霞.從肝論治痤瘡芻議［J］.江蘇中醫藥，2010，42(10):34－35.

［7］范金茹.王行寬臨床經驗集［M］.長沙:湖南科學技術出版社，2012:14.

［8］李經瑋，余瀛鰲，蔡景峰，等.中醫大辭典［M］.北京:人民出版社，2005:1844.

［9］王行寬.從逍遙丸的組方構思談肝病的一般治則［J］.湖南中醫學院學報，1991，11(3):7 －8.

［10］陳英.女子面部痤瘡從肝論治［J］.河北中醫，2003，25(2):110－111.