應重視對神經系統(tǒng)為首發(fā)表現的糖尿病低血糖的識別與防治

北京市朝陽區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務中心（100025）張桂云

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院（100020）那開憲

北京建材研究院管莊東里醫(yī)院（100026）黃中紅

北京酒仙橋普祥醫(yī)院（100032）閻衡秋

目前我國大中城市糖尿病發(fā)病率已高達10%，糖尿病患者高達4320萬，并且平均每日有3000人加入糖尿病隊伍。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深入，政府對社區(qū)醫(yī)療的大力投入，目前社區(qū)已經是糖尿病、高血壓、冠心病等慢性疾病綜合干預的最好場所。在醫(yī)療實踐過程中，筆者認為社區(qū)醫(yī)院應重視對糖尿病并發(fā)癥的診治，尤其對以神經系統(tǒng)為首發(fā)表現的糖尿病低血糖癥的識別與防治是十分重要的。從2008年至今在首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院專家指導下、北京市朝陽區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務中心等幾個社區(qū)醫(yī)院共收治11例以神經系統(tǒng)為首發(fā)表現的糖尿病低血糖癥，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男性6例，女性5例；年齡52～81歲，平均67.1歲。11例均于三級甲等醫(yī)院診斷為2型糖尿病，其糖尿病病程為3～30年不等。4例口服降糖藥治療，3例皮下注射胰島素治療，4例同時口服降糖藥和注射胰島素治療。既往有高血壓病史6例，3例有陳舊性腔隙性腦血管病史，3例有冠心病史（其中2例做過冠狀動脈支架術）。

1.2 糖尿病低血糖發(fā)生的原因 5例患者發(fā)生低血糖前有呼吸道感染，存在納差，但一直服用降糖藥物；1例患者發(fā)生低血糖前腹瀉5d，仍用降糖藥物；3例患者調整胰島素用量，但未及時監(jiān)測血糖；2例患者原因不明。

1.3 臨床表現及確診經過 意識障礙11例，中樞性面癱4例，8例表現為右側肢體偏癱，3例表現為左側肢體偏癱，11例患者肌張力低下，10例病理反射陽性。11例患者最初在社區(qū)醫(yī)院均診斷為急性腦血管病，并轉三級醫(yī)院作頭顱CT檢查示新發(fā)腔隙性腦梗死1例，余10例未見異常。后來經測血糖為1.0～2.4mmol/L，確診為糖尿病低血糖癥。

1.4 治療經過 確診糖尿病低血糖癥后立即予50%葡萄糖40～60ml靜脈注射，繼予5%或10%葡萄糖維持靜脈滴注，根據血糖監(jiān)測結果調整葡萄糖用量。2例于治療后1h意識清醒，神經系統(tǒng)癥狀消失；3例于治療后2h內意識清醒，神經系統(tǒng)癥狀消失；6例于治療后5h內意識清醒，神經系統(tǒng)癥狀消失；11例患者治療后復查血糖5.8～8.4mmol/L。

2 討論

糖尿病是進展性疾病，大血管病變早于糖尿病發(fā)生之前就已經開始，微血管病變也并非糖尿病階段的特有現象。因此，糖尿病一經診斷微血管病變時大血管病變就已經存在。在失明、慢性腎功能衰竭、心腦血管疾病中糖尿病分別占40%、30%及50%。糖尿病并發(fā)癥帶來的巨大醫(yī)療開支，其中并發(fā)癥占糖尿病總費用的80%。糖尿病患者并發(fā)心血管疾病危險比非糖尿病人群增加3～5倍，并且最終有75%～80%的糖尿病患者將死于心血管疾病。因此，對于糖尿病的診治已成為當今醫(yī)務人員十分關注的問題。

近年來，強化糖尿病的治療已成為糖尿病治療的主流，但是由于糖尿病的教育和對糖尿病的監(jiān)測相對滯后，因此低血糖時有發(fā)生。糖尿病低血糖的發(fā)生，可嚴重危及糖尿病患者的生命健康，一次低血糖的發(fā)生可以引發(fā)嚴重的心臟不良事件，甚至死亡，可大大抵消其一生將血糖維持在正常范圍所帶來的益處，尤其是心血管疾病患者發(fā)生低血糖可能會致命。因此，在糖尿病診治過程中，一定要密切監(jiān)測低血糖的發(fā)生。一般認為，低血糖發(fā)生時常常引起生理性應激，導致反射性交感神經興奮，臨床上常表現為心悸、多汗、肢涼，煩躁、嗜睡等，臨床醫(yī)生往往根據這些體征和癥狀診斷糖尿病低血糖癥。但是對于以神經系統(tǒng)為首發(fā)表現的糖尿病低血糖癥的識別能力往往較差，事實上以神經系統(tǒng)為首發(fā)表現的糖尿病低血糖癥在臨床上并非少見，但臨床誤診率高，尤其在中老年糖尿病患者中極易誤診為急性腦血管病[1][2]。我社區(qū)醫(yī)院收治的這11例患者在就診初期均誤診為急性腦血管病，其教訓是十分深刻的。因此，對中老年人突發(fā)偏癱、失語，尤其是有糖尿病史者，除考慮急性腦血管病外，還應考慮到低血糖的可能性。由于人體組織主要靠血糖供應能量，中樞神經系統(tǒng)不能合成葡萄糖，且貯存的糖原極少，故糖尿病低血糖時首先影響腦組織能量代謝，直接造成神經細胞能量代謝障礙，加之老年糖尿病患者常已有動脈粥樣硬化或糖尿病血管病變，腦血流量低的部位易受累致使彌漫性腦功能缺失，出現各種局灶性神經功能缺損的表現和體征。糖尿病低血糖時，大腦皮層首先受到抑制，繼而皮層下中樞、腦干相繼累及，全腦癥狀明顯，意識障礙常見。大腦皮質、海馬、小腦、尾狀核及蒼白球對低血糖最為敏感，而以顱神經核、丘腦、下丘腦及腦干、脊髓對低血糖的敏感性最低[1][2]。通常血糖低于2.8mmol/L時出現神經精神癥狀，血糖降至1.68mmol/L時交感神經過度興奮癥狀明顯，表現為多汗、煩躁、嗜睡、昏迷等，血糖低于0.56mmol/L時可進入深昏迷、瞳孔散大等[2]。故低血糖時可表現為不同程度的精神異常、意識障礙、驚厥等全腦癥狀，血糖值越低患者的全腦癥狀越重。糖尿病低血糖最常發(fā)生在夜間及午餐前，下午次之，以及劇烈運動后或使用降糖藥后未及時進食等情況。糖尿病伴低血糖引起生理性應激，反應性引起交感神經興奮，導致腦血管痙攣，或選擇性損害神經元，臨床上表現為頸動脈或椎基底動脈系統(tǒng)缺血。低血糖還可促進血小板聚集而促使糖尿病血管病的發(fā)生、發(fā)展[1][2]。但在有較長糖尿病史的低血糖患者中，因多并發(fā)較嚴重的自主神經病變，使之對低血糖的敏感性下降，因而多以突發(fā)的意識程度改變、失語、偏癱等神經系統(tǒng)表現為首發(fā)癥狀，而上述交感神經興奮癥狀不明顯。這種情況多發(fā)生在原有腦動脈硬化、腦血管病患者。由于低血糖引起腦血管灌注不均衡，多數為左側大腦血流低灌注，因此偏癱往往好發(fā)于右側肢體，本組11例患者中8例偏癱發(fā)生于右側肢體。以神經系統(tǒng)為首發(fā)表現的糖尿病低血糖通常比短暫性腦缺血發(fā)作持續(xù)時間長，往往伴有意識改變和失語，甚至有的患者出現再次發(fā)作，這一點必須要引起臨床醫(yī)生的重視[1][3]。低血糖癥如能及時治療，中樞神經系統(tǒng)損害可逆轉，但持續(xù)時間過長，則可造成不可逆性損害，甚至死亡。糖尿病發(fā)生低血糖往往均有誘發(fā)因素，常見為感染、納差、用藥不當等，因此在診治過程中一定要詳細詢問病史、誘發(fā)原因、用藥等情況，以便及時對癥治療。

近年來，強化降糖治療是目前糖尿病治療的主流，但最近公布的糖尿病患者心血管危險因素的控制效果試驗（ACCORD）等研究[3]顯示，對于糖尿病伴心血管疾病高危患者，采取激進的降糖治療措施并不能夠顯著降低糖尿病患者大血管事件的發(fā)生率，相反可以增加糖尿病患者低血糖發(fā)生率，甚至可能對糖尿病患者產生不良影響。因此在對糖尿病患者治療過程中，應關注空腹血糖，尤其是關注餐后高血糖，嚴防低血糖發(fā)生。由于糖尿病患者存在血糖調節(jié)缺陷，因此對于糖尿病患者低血糖的標準應有別于正常人的標準，正常人低血糖標準為2.8mmol/L，糖尿病患者低血糖標準為3.9mmol/L[3]，這樣有助于對糖尿病患者血糖管理。在實踐中，筆者深深感到在社區(qū)大力開展糖尿病健康教育，加強糖尿病預防工作，通過早發(fā)現、早診斷、早期有效干預、及時血糖監(jiān)測是十分重要的，這對減少糖尿病并發(fā)癥對患者產生的各種危害起到十分關鍵作用。