從《傷寒論》第117條談張仲景針灸學思想及現代臨床應用

逄冰

從《傷寒論》第117條談張仲景針灸學思想及現代臨床應用

逄冰

(中國中醫科學院廣安門醫院,北京 100053)

《傷寒論》是我國第一部理法方藥比較完善的專著。文中除了記載大量方藥外,還記載了許多關于針灸學的條文,對針灸的應用和禁忌證均作出了明確的說明。《傷寒論》中提出的思想,為后世針灸學的發展提供了典范。本文結合《傷寒論》117條原文,從“燒針令其汗”、“灸其核上各一壯”、“與桂枝加桂湯”3個方面入手,分析張仲景的針灸學思想。

針灸療法;文獻研究;《傷寒論》

《傷寒論》第117條:“燒針令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發奔豚,氣從少腹上沖心者,灸其核上各一壯,與桂枝加桂湯,更加桂二兩也。”本條主要闡述因燒針發汗導致奔豚病的主癥及處理原則。燒針,即將針體在火上加熱后刺入人體的一種治療方法,本來是用于沉寒痼冷的病癥,醫者卻用來治療太陽病,強迫其發汗,汗出腠理開,外寒進入針刺的部位,針刺處由于寒閉陽郁而見局部紅腫如核,故見“核起而赤”;醫者強令發汗,損傷心陽。陽虛者,陰必乘之。下焦水寒之氣乘虛上犯心胸,發為奔豚之證。奔豚之證,張仲景在《金匱要略》中記載:“奔豚病,從少腹起,上沖咽喉,發作欲死,復還止。”即氣從少腹上沖胸咽,煩悶欲死,片刻沖逆平息而復正常。筆者認為,這實際上是心腎之間的關系失調所致。心陽虛衰,不能下濟腎陽,腎水之寒氣必上沖犯心胸。對于其治療方法,張仲景不拘泥于“三陽宜針,三陰宜灸”的治療大法,而是“灸其核以散寒邪,服桂枝以補心氣。”從本條中可以體現出張仲景以下幾個方面的針灸學思想。

1 三陽證禁用燒針思想及應用

燒針,主要用于治療沉寒痼冷諸癥,可治療頑固性的虛寒痹癥,起到散寒通陽的作用,但對于一個外感病,用燒針的方法來強迫發汗,就會造成不良的后果。正如著名醫家李克紹[1]指出:“燒針發汗有兩個缺點,一是患者易受驚恐,心氣因驚而虛;二是防護不周,針處易受風寒侵襲。”本條所言本是一個太陽傷寒表證,應用麻黃湯發汗解表,醫者卻用燒針令其發汗。雖同屬發汗治法,但其結果卻大相徑庭,致使心陽虛衰,下焦寒水之氣上沖心胸。縱觀《傷寒論》全文,張仲景在多處談及誤用燒針后造成的不良后果。如第118條中“火逆下之,因燒針煩躁者,桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。”指出誤用燒針損傷心陽,影響了心主神志的功能,用桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療;再如第29條中“若重發汗,復加燒針者,四逆湯主之。”指出原證在誤服桂枝湯致變后,不但不予救誤,反而復用藥物和溫針強發其汗,必致大汗亡陽,出現四肢厥逆,下利清谷、惡寒、脈微等癥,用四逆湯急救回陽。

張仲景在《傷寒論》原文中除了談及“燒針”外,在更多的地方還談到了“溫針”。溫針,指針刺和艾灸合用的一種方法。操作時,針刺一定穴位,將艾絨纏于針柄上點燃,以使熱氣透入穴位。雖與燒針用法不同,但實質相同。如第119條中“太陽傷寒者,加溫針必驚也。”明確提出太陽傷寒不可用溫針;又如第221條中“若加溫針,必怵惕,煩躁不得眠。”明確提出陽明病不可用溫針。若誤用溫針,則火氣內攻。心神被擾,故驚惕不安,煩躁不得眠。第267條:“若已吐下發汗溫針,譫語,柴胡湯證罷,此為壞病,知犯何逆,以法治之。”本條接第266條而言,從第266條和本條“柴胡湯證罷”來看,可知原來是一個少陽病,張仲景在這里強調少陽病不可用溫針治療。其他條文諸如第16條、第153條等,張仲景也明確提出三陽病不可用溫針、燒針。從本條以上所談到的誤治的條文可以看出,張仲景旨在告誡醫者三陽病應禁用燒針。

火針在《靈樞》中稱為“燒針”、“燔針”。《針刺聚英》:“凡癥塊結積之病,甚宜火針。”火針具有匯聚針、灸、溫熱于一體的三重作用,刺激穴位和病灶部位,可振奮機體陽氣,達到溫經散寒、祛濕除痹、通經活絡、升陽舉陷、散瘀消腫之功;促進代謝產物及炎癥物質吸收,消炎鎮痛;調節臟腑機能,激發經氣,使經絡通調,氣血暢行[2]。凡溫熱疾患和陰虛之體,皆不可使用燒針,恐其傷津耗血動氣,產生火熱內攻之象。火針的操作要點為燒針要“紅”,進針要“快”,定穴要“準”[3]。在現代臨床過程中火針療法得到廣泛應用,多用于治療痹證及經筋病變。莊禮興等[4]認為火針治療軟組織損傷,取阿是穴可治療急性腰扭傷、腰椎間盤突出癥、跟痛癥、肱骨外上髁炎、頸肩綜合癥、踝關節扭傷、肩關節周圍炎等。陳純濤等[5]報道火針治療帶狀皰疹50 例臨床觀察,結果治療組痊愈38 例,顯效率為92%。黃蜀等[6]采用火針治療座瘡71例,盤龍火針燒紅后速刺入消毒的痤瘡結節囊腫頂部,并完全引流其內容物,總有效率達95.8%,無1例不良反應。

2 熱癥用灸思想及應用

《傷寒論》中談到了大量用艾灸治療的條文,諸如太陰病篇中第292條、第304條、第325條,少陰病篇中第343條、第349條、第362條,而對于禁灸的條文,則出現在太陽病篇中第115條、第116條。《傷寒論》中除了直接談到灸外,還寫了大量“火療”的原文。火療,包括灸、熏、熨、溫針等治法,除了灸以外,余者與灸法大致相同。如太陽病篇中第6條、第110條、第112條、第113條、第114條,陽明病篇中第200條,少陰病篇中第284條。這些條文都是談誤用火療后的變證。從以上論述可以看出,張仲景在三陽病大多談的是灸法的禁忌癥;而在三陰病談的則是灸法的適應癥,由于三陽證多實熱證,三陰證多虛寒證,這就被后世人們概括為“陰證宜灸,陽證忌灸。”

縱觀《傷寒論》全文,筆者認為,這種說法有失妥當。本條明確指出,誤用燒針后的癥狀表現是“核起而赤”,即針刺部位紅腫熱痛,這雖然是一個熱性的癥狀,但是它的病因是因感受寒邪,寒邪束表,汗孔閉塞而引起發熱,因此張仲景首先采用灸法,如第48條中“設面色緣緣正赤者,陽氣怫郁在表,當解之、熏之。”從原文第114條中“太陽病,以火熏之,不得汗,其人必躁。到經不解,必清血,名為火邪”來看,此處“熏之”應為“以火熏之”的省文,其法當包括艾灸、熏、熨等治法。本來是一個熱證,表現為滿面通紅的癥狀,但這是由于陽氣郁閉在肌表所成的,張仲景同樣采取的是艾灸類的方法散其外寒,則面色自然而愈。由本條及第48條可以看出,《傷寒論》中所談到的灸法,不僅限于虛寒的癥狀,而對于一些熱性的癥狀,張仲景同樣采取了灸法。這也充分體現了《傷寒論》的辨證論治精神。究其原因,筆者認為,這種紅腫熱痛是由于寒氣郁閉于內而造成的。張仲景用灸法散其寒氣,則紅腫熱痛自然消失。劉渡舟[7]指出:“我們說灸是一個治療方法,灸的方法本身沒有問題,關鍵就看用的對不對”,一語道破了張仲景在不同情況下使用灸法的真諦。

金元醫家劉完素提出,灸法有“引熱外出”和“引熱下行”的作用[8]。朱丹溪亦提出:“熱者灸之,引郁熱之氣外發,火以暢達,拔引熱毒,此從治之意”之說。艾灸引熱邪外出,臨床多應用于治療瘡瘍腫毒、疔瘡疥癤的初期,用灸法引熱促膿,可縮短病程。黃迪君經常使用鋪棉灸法治療神經性皮炎、帶狀皰疹等有明顯熱象的皮膚病,臨床療效較好[9];周楣聲在西醫治療的基礎上加入灸法治療流行性出血熱一病,較單純西醫治療效果好[10],他指出:“熱證宜灸例證確鑿,對于發熱的急性傳染病,不論是屬于病毒或細菌感染均宜用灸。”急性乳腺炎、扁桃體炎、痤瘡、小兒外感發熱等疾病,也經常使用灸法。另外,祛痰散火是是古代醫家對灸法在熱證運用中的又一個經驗總結,“痰病得火而解者,以熱則氣行,津液流通故也。”現在臨床運用最廣、療效最佳的是用燈火灸治療小兒痄腮,臨床上還可治療痛風。李劍松等[11]用灸法治療痛風36例,與口服西藥秋水仙堿24例對照,療效優于對照組。此外,灸法還具有養陰清熱、扶正培元的作用[7],《紅爐點雪》:“虛病得火而壯者,猶火迫水而氣升,有溫補熱益之義也。”氣虛發熱,用灸法以熱補氣,此為甘溫除熱之意。現在臨床運用頗多,療效良好,如灸足三里、脾俞、中脘等治療小兒疳積、午后潮熱等;三伏天隔姜灸肺俞、膻中、膏肓俞、足三里等治療氣虛或氣陰兩虛之哮喘;隔蒜泥灸華佗夾脊穴、膏肓俞、足三里等治療肺癆后期見氣陰兩虛、肺腎同虛證。唐照亮等[12]研究所復制的急、慢性炎癥以及細菌和病毒感染等5種大鼠,包含有各種“熱證”表現。應用艾灸治療后對其有抗炎、抗感染和抗病毒的作用,能改善“熱證”大鼠的微循環,表明艾灸對熱證大鼠有行氣活血、扶正培元、解毒化瘀的作用。

3 灸藥合用的思想

本條對于誤用燒針后形成奔豚的證治,張仲景采用的先是“灸其核上各一壯”,以散外寒;再用桂枝加桂湯溫通心陽,平沖降逆。這充分體現了《傷寒論》的灸藥合用的思想。又如第304條中“少陰病,得之一二日,口中和,其背惡寒者,當灸之,附子湯主之。”本條對于少陰病初得之,也采用的是灸藥合用。用艾灸驅寒通陽,用附子湯溫陽化濕。《傷寒論》第1版教材[13]對于第304條使用灸藥合用理解為:“灸之,可驅寒通陽,使陽氣通暢,藥力則更好地發揮作用。”本條張仲景使用灸藥合用的原因,筆者認為,其作用亦在于此。

張仲景善用經方治病,但不拘泥于單純使用中藥,灸、藥各有所長,《醫學入門?針灸》:“藥之不及,針之不到,必須灸之。”灸藥并用,能取長補短,相互輔佐,從而發揮更好的臨床治療效果。灸藥并用最早見于《素問?調經論》:“病在骨,淬針藥慰。”《傷寒論》則首先提倡灸藥并用的針灸學思想。近現代,隨著灸法治療疾病的廣泛應用,灸藥合用的臨床實例也越來越多。韓瑞英等[14]用灸藥合用治療糖尿病足32例,早期和潰瘍期患者均使用醫用艾條灸涌泉穴,每次15～30 min,每日2 次,距離10 cm,配合口服中藥湯劑及中藥外洗方治療,臨床觀察32例,顯效率為78.2%,有效率為21.8%,療效滿意。孟昭蓉等[15]以灸藥并用治療周圍性面癱,在選用患側陽白、太陽、下關、頰車、翳風、地倉、雙合谷等8個穴位配合祛風滌痰、固表通絡的中藥,對照觀察了針灸合并治療組,兩組療效比較差異無統計學意義,但艾灸無痛苦,加之操作簡便,更容易為患者接受。彭長林[16]在中藥益肝靈治療的基礎上加用艾灸肝俞、膽俞、足三里等穴位治療慢性乙型肝炎32 例,并與口服益肝靈治療30例相比較,在灸藥相結合來治療慢性乙型肝炎在緩解和消除癥狀與體征、改善肝功能的同時,對抑制乙肝病毒復制有一定療效。王巖等[17]進行灸藥合用治療原發性痛經60例的臨床觀察,以逍遙丸、元胡止痛片配合艾條溫和灸雙子宮穴、雙三陰交穴,每日1次,在每次月經來潮1星期前開始治療,月經來后即停,治愈40例,好轉15例,無效5例,治療時間為4個月經周期。此外,灸藥并用臨床上還經常用于治療難治性胃炎、皮膚瘙癢、慢性咽喉炎等疾病,在此不一一舉例。

4 討論

由本條可以看出,張仲景雖然描述的是一個誤治后的證治,但通過仔細分析,可以看出張仲景繼承了《黃帝內經》中部分關于針灸的學術觀點,在此基礎上進行創新,創立了六經辨證體系,對穴位的主治范圍有所補充。其總結了誤用灸法及燒針引起的變證及救治措施、說明了三陽禁用燒針思想,并且提出了“陰證虛證宜灸,陽證實證不宜灸”的針灸治療原則,以及針藥的各有利弊,和針、灸、藥并施或可增強療效的學術觀點[18]。除了本條所涉及的針灸學思想以外,《傷寒論》其他有關針灸的條文還體現出其他思想,如用針刺防御、針須診脈在取穴方面重用特定穴、用灸法來判斷疾病預后、灸須診脈等。通過這些條文,我們應該認真分析、總結這些經驗,用于指導臨床,不斷提高臨床療效。

[1] 李克紹.李克紹醫學文集[M].第1版,濟南:山東科學技術出版社,2006:90.

[2] 孫立明,李巖,王宏業,等.火針臨床優勢病種的文獻研究[J].上海針灸雜志,2009,28(7):428-432.

[3] 黃石璽.火針針具及臨床操作改良[J].中國中醫基礎醫學雜志,2007,13(3):231- 232.

[4] 賈超,姜桂美.莊禮興教授火針治療軟組織損傷經驗介紹[J].新中醫,2008,40(8):5-6.

[5] 陳純濤,陳明嶺,唐定書,等.火針治療帶狀皰疹50例臨床觀察[J].時珍國醫國藥,2007,18(8):1842-1843.

[6] 黃蜀,張艷,陳純濤,等.火針治療結節囊腫性痤瘡的臨床研究[J].成都中醫藥大學學報,2004,27(4):13,35.

[7] 劉渡舟.劉渡舟傷寒論講稿[M].第1版,北京:人民衛生出版社,2008:131.

[8] 張凱,蔣戈利,邢軍,等.張仲景針灸學術思想探述[J].新中醫,2008,40(11):8-9.

[9] 武平,黃迪君.黃迪君教授“熱證用灸”經驗[J].甘肅中醫,2009,22(3):20-21.

[10] 周楣聲,蔡勝朝.灸法治療流行性出血熱再次臨床觀察[J].中國針灸,1990,10(3):35-38.

[11] 李劍松,郭粉蓮,俞劍虹,等.灸法治痛風——熱癥用灸的臨床觀察[C].第六屆中國中西醫結合風濕病學術會議論文匯編,2006:188.

[12] 唐照亮,宋小鴿,夏曉紅,等.“熱證可灸與貴灸”機制研究[J].安徽中醫學院學報,2008,27(1):29-32.

[13] 熊曼琪.傷寒學[M].第1版,北京:中國中醫藥出版社.2003:314.

[14] 韓瑞英,雷磊,汪健,等.灸藥并用治療糖尿病足32例[J].安徽中醫學院學報.1996,15(6):26-27.

[15] 孟昭蓉,馬駿梅.灸藥并用治療周圍性面癱療效觀察[J].成都中醫藥大學學報,1998,21(4):28-29.

[16] 彭長林.灸藥結合治療慢性乙型肝炎32例[J].上海中醫藥雜志,2002,36(1):27.

[17] 王巖,陳智昌.灸藥并用治療原發性痛經60例[J].首都醫藥,1999,6(12):31.

[18] 王紅云.淺述張仲景對針灸學的貢獻.[J].甘肅中醫學院學報,2003,20(3):14-16.

2012-11-27

逄冰(1988 - ),女,2011級碩士生

1005-0957(2013)05-0417-03

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A

10.3969/j.issn.1005-0957.2013.05.417