經(jīng)尿道電切氣化與絲裂霉素膀胱灌注聯(lián)合治療腺性膀胱炎

王 平,杜明軍,解海博

(上海電力醫(yī)院泌尿外科,上海,200050)

腺性膀胱炎是一種膀胱黏膜增生性病變。臨床主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀,目前認(rèn)為該病是一種癌前期病變,其診斷主要靠膀胱鏡檢和病理活檢。近年來,該病的發(fā)生率逐年增加。作者2008年6月—2012年3月,共收治腺性膀胱炎的患者116例,現(xiàn)對(duì)該部分病例進(jìn)行分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組116例,男17例,女99例,年齡 25～75歲,平均48歲 。發(fā)病時(shí)間 :3d～ 20年 ,平均7個(gè)月。住院天數(shù)2～50 d,平均9 d。

1.2 主要癥狀

尿頻84例,每天 1～6次/min,平均12次/d;尿頻伴尿急者46例,尿頻伴夜尿次數(shù)增多者34例,每夜3～10次,平均 5.5次。尿痛35例,伴有其他部位疼痛:腰痛16例,下腹疼痛或脹痛者17例,兩者均有者2例,下腹墜脹者15例,腰痛并下腹墜脹者1例。排尿時(shí)其他不適感:尿道燒灼感者3例,排尿滴瀝者7例,排尿困難者6例,排尿費(fèi)力者3例。血尿:共53例,其中單純鏡下血尿9例;肉眼血尿者44例,其中持續(xù)血尿16例,偶有血尿3例,間斷性血尿18例,無痛性血尿5例,初始血尿 5例,終末血尿5例,全程血尿14例,排尿后尿道滴血4例,伴有血凝塊者8例。其他癥狀:尿線變細(xì),尿液混濁,面部水腫,尿線中斷,右側(cè)肢體麻木,午后夜間發(fā)熱、盜汗(尿培養(yǎng)無細(xì)菌及抗酸桿菌生長(zhǎng)),會(huì)陰部瘙癢,小腿痛,伴會(huì)陰、尿道口不適等各1例。

1.3 體征

膀胱區(qū)壓痛或下腹部壓痛者13例;尿道外口:狹窄者2例,新生物者3例,處女膜傘者2例。男性患者直腸指診:前列腺增大者4例。

1.4 實(shí)驗(yàn)室及超聲檢查

尿常規(guī):WBC 0～5個(gè)/HP,RBC 0～30個(gè)/HP。血常規(guī):血小板減少者2例,均有肉眼血尿。共24例行B超檢查,其中提示膀胱炎性改變者13例,膀胱壁增厚者1例,未見明顯病變者3例,膀胱壁不光滑者1例,合并膀胱結(jié)石者1例。

1.5 膀胱鏡檢查

116例均行膀胱鏡和病理檢查。膀胱鏡表現(xiàn):濾泡樣或水泡樣增生為主要病理表現(xiàn)者61例,顆粒樣隆起或砂粒樣增生者25例,絨毛樣水腫或增生者4例,其他表現(xiàn)如斑片狀病變、片狀糜爛、膀胱出血點(diǎn)等者9例。鏡下發(fā)現(xiàn)腺性膀胱炎合并膀胱頸肥厚或下唇抬高者21例,其中明顯抬高者4例,合并前列腺增生者5例,合并膀胱結(jié)石者2例,其他膀胱鏡下可見的病理改變包括:膀胱黏膜蒼白、小梁增生,膀胱三角區(qū)、頸部增生或針尖樣突起;輸尿管口斑片狀病變或有散在出血點(diǎn)、片狀糜爛、濾泡樣增生。

1.6 治療

98例在連續(xù)硬膜外麻醉下行經(jīng)尿道腺性膀胱炎電氣化切除術(shù)。先用滾動(dòng)電極反復(fù)氣化,再用環(huán)狀電極電切修平凹凸不平的氣化創(chuàng)面。4例病變布滿膀胱底、三角區(qū),病變覆蓋輸尿管口者插入輸尿管導(dǎo)管作標(biāo)記,用環(huán)狀電極切凈輸尿管口周圍病變,無法插入輸尿管導(dǎo)管者用電切環(huán)切除輸尿管口處病變,深度達(dá)黏膜下層,以免術(shù)后發(fā)生輸尿管口狹窄或反流。21例合并膀胱頸肥厚或下唇抬高者行膀胱頸部切開,4例合并前列腺增生者一并行前列腺氣化電切術(shù),2例合并膀胱結(jié)石者術(shù)中用大力碎石鉗取凈結(jié)石后行病變電切。2例病變累及范圍廣泛(三角區(qū)、輸尿管間嵴、雙輸尿管周圍,廣泛性粟粒大小新生物,兩側(cè)壁少許米粒新生物,觸之出血)疑有惡變者行膀胱切開電切加氣化治療。術(shù)后1周拔除導(dǎo)尿管,其中23例患者并開始行膀胱灌注絲裂霉素,20 mg/周,持續(xù)6周為1個(gè)療程。

2 結(jié) 果

本組隨訪9～54個(gè)月。根據(jù)主觀癥狀緩解和膀胱鏡檢查結(jié)果來判斷療效標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)尿道電氣化切除98例中,68例術(shù)后癥狀消失,膀胱鏡檢查正常,治愈率69%;膀胱鏡檢查見復(fù)發(fā)者13例,其中復(fù)發(fā)1次而再次手術(shù)者6例,復(fù)發(fā)2次者5例,復(fù)發(fā)3次者2例。腺性膀胱炎電切術(shù)后發(fā)現(xiàn)嗜酸性膀胱炎2例,發(fā)現(xiàn)膀胱移行細(xì)胞原位癌者2例,再次電切后至今未復(fù)發(fā)。2例尿道口處女膜病變者,術(shù)中同時(shí)行處女膜病變切除整形,癥狀消失。2例疑有惡變者行膀胱切開電切加氣化治療者,術(shù)后未見復(fù)發(fā)。33例行抗炎及絲裂霉素等灌注治療者,18例癥狀消失或緩解,有效率54.5%,2例尿道外口狹窄者術(shù)后定期行尿道擴(kuò)張術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好。

3 討 論

腺性膀胱炎[1]是一種黏膜增生性病變。近年來,隨著腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展、活檢意識(shí)的增強(qiáng)以及病理檢查技術(shù)的提高,此類病例有增多趨勢(shì)[2],據(jù)陳志強(qiáng)等[3]報(bào)道2000年武漢同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科在3個(gè)月門診膀胱鏡檢中發(fā)現(xiàn)腺性膀胱炎約50例(每日4～6例)。

腺性膀胱炎的病因不十分清楚,但認(rèn)為膀胱慢性感染,結(jié)石等慢性刺激是腺性膀胱炎的病因[4]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腺性膀胱炎是尿路上皮化生所致,正常膀胱黏膜無腺體存在,當(dāng)受到感染、結(jié)石、梗阻、異物、留置導(dǎo)尿管等慢性刺激長(zhǎng)期作用時(shí),黏膜上皮增生形成皮芽長(zhǎng)入固有層而形成移行上皮巢,進(jìn)而在巢內(nèi)形成囊腔,為囊性膀胱炎,最終腔內(nèi)柱狀上皮形成,即為腺性膀胱炎[5]。另一種假說[6]認(rèn)為該病是胚胎殘余的發(fā)展,直腸從尿生殖膈分離時(shí),可能有異位胚胎殘留,在一定條件下轉(zhuǎn)化為腺體成分,當(dāng)受到某些刺激因子作用時(shí),進(jìn)一步發(fā)展為腺性膀胱炎。

對(duì)于腺性膀胱炎的男女收治比率,不同地區(qū),不同時(shí)間段,各個(gè)報(bào)道數(shù)據(jù)差異很大,1∶1.1～1∶12.47[7-12],平均1∶2.5。本組116例中(男17例,女99例),男女發(fā)病比率約為1∶6。由此可見腺性膀胱炎以女性多見。

腺性膀胱炎的主要癥狀有血尿、尿頻、尿急。本組116例中,血尿者 53例,尿頻 84例;有的可伴有尿痛,也有的患者可有下腹痛及排尿困難。體檢:可發(fā)現(xiàn)尿道外口處女膜病變,尿道外口狹窄,尿道外口肉阜等病變。男性患者直腸指診可見前列腺增大、變硬或觸痛。

超聲診斷腺性膀胱炎經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng),在腺性膀胱炎的診斷中具有較大的意義。蘇小勇等[13]報(bào)道B超用于該病的診斷,檢出率達(dá)80%左右。結(jié)合CT造影有助于腺性膀胱炎和膀胱腫瘤的鑒別,但確診主要靠膀胱鏡檢查加活檢[14-15]。

腺性膀胱炎是慢性膀胱炎中較為頑固的一種。本組116例中,膀胱癌與腺性膀胱炎并存者2例,膀胱鏡檢查見復(fù)發(fā)者13例;腺性膀胱炎電切術(shù)后發(fā)現(xiàn)嗜酸性膀胱炎者2例,發(fā)現(xiàn)膀胱移行細(xì)胞原位癌者2例,提示腺性膀胱炎可能是一種潛在的癌前病變。同時(shí),值得注意的是,116例患者中5例先有膀胱腫瘤,手術(shù)治療以后復(fù)查膀胱鏡時(shí)才發(fā)現(xiàn)腺性膀胱炎而再次手術(shù),術(shù)后未見腫瘤復(fù)發(fā)。另外,一組尸檢結(jié)果顯示腺性膀胱炎檢出率為60%[14],因而作者認(rèn)為,腺性膀胱炎是否是一種癌前病變及其與膀胱癌的關(guān)系,仍值得進(jìn)一步探討。

腺性膀胱炎的治療方法有多種,如經(jīng)尿道電切術(shù)、經(jīng)尿道激光燒灼術(shù)、抗癌藥序貫膀胱灌注治療等,這些均可獲得滿意療效。腺性膀胱炎治療原則:首先消除感染、梗阻及結(jié)石等慢性刺激因素,然后根據(jù)病變類型、部位及范圍采取相應(yīng)的治療方法。經(jīng)尿道氣化電切術(shù)是目前治療腺性膀胱炎的重要方法。本組TUR加膀胱藥物灌注腺性膀胱炎療效顯著,不僅能將腺性膀胱炎的病變切除,同時(shí)能切除膀胱頸肥厚或抬高、尿道口處女膜病變、尿道外口狹窄、前列腺增生等梗阻病變。

[1]Kittredge W E,Brannan W.Cystitis glandularis.Trans Am Assoc Genitourin Surg.1958,50:136.

[2]朱建強(qiáng),王永傳,盧洪凱,等.腺性膀胱炎的再認(rèn)識(shí)[J].醫(yī)學(xué)綜述,2013,03:493.

[3]陳志強(qiáng),馬勝利,吳天鵬,等.腺性膀胱炎專題討論.臨床泌尿外科雜志,2003,18(1):60.

[4]任尚青,侯琳,鄧實(shí),等.腺性膀胱炎的診斷和治療[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2012,06:959.

[5]Harik L R,O′Toole K M.Nonneoplastic lesions of the prostate and bladder[J].Arch Pathol Lab Med,2012,136(7):721.

[6]Smith A K,Hansel D E,Jones J S.Role of cystitis cystica et glandularis and intestinal metaplasia in development of bladder carcinoma[J].Urology,2008,71(5):915.

[7]李俊,張志明,陳柯宇.經(jīng)尿道電切術(shù)聯(lián)合術(shù)后絲裂霉素膀胱灌注治療腺性膀胱炎(附103例報(bào)告)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2012,15:1821.

[8]王厚清,劉修恒,肖騰飛.經(jīng)尿道電切聯(lián)合吡柔比星膀胱灌注與單純電切治療腺性膀胱炎的meta分析[J].臨床急診雜志,2012,06:407.

[9]朱新勝.腺性膀胱炎90例診斷和治療[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè),2012,24:139.

[10]沈群山,黃后寶,潘彩明,等.腺性膀胱炎電切術(shù)后絲裂霉素與吡柔比星膀胱灌注療效的Meta分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2012,11:1447.

[11]鄭寶壽,潘云.76例腺性膀胱炎的臨床治療分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,06:1110.

[12]黃海鵬,熊煥騰,林偉,等.經(jīng)尿道等離子電切聯(lián)合吡柔比星膀胱內(nèi)灌注治療腺性膀胱炎(附74例報(bào)告)[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,06:847.

[13]蘇小勇,張虹.彩色多普勒超聲對(duì)腺性膀胱炎的診斷價(jià)值[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè),2012,18:273.

[14]王曉女曼,唐棟,俞波,等.彩色多普勒超聲成像聯(lián)合CT增強(qiáng)掃描對(duì)腺性膀胱炎的診斷價(jià)值探討[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2012,11:1285.

[15]陳明旺,郭永梅,江新青,等.腺性膀胱炎的CT和M R表現(xiàn)與鑒別診斷[J].中國(guó)CT和 MRI雜志,2012,04:70.