圍生期心肌病的治療現狀

吳 芳,李鵬利

(河北省秦皇島市撫寧縣中醫院婦產科,河北撫寧,066300)

圍生期心肌病(PPCM)是一種以心力衰竭為主要表現的臨床疾病,常發生于妊娠最后3個月或產后6個月,嚴重威脅孕產婦及胎兒生命安全。國外研究[1]發現,本病致死率可達20%～50%,馬來西亞一項長達10年的研究發現死亡率為8.3%[2]。圍生期心肌病患者臨床表現不盡相同,起病可急可緩,既往可無心血管系統疾病史,起病前也可無任何心臟陽性體征,重者可以突發急性心力衰竭[3],因此很難及時預防本病的發生。研究[4]表明,多胎、多產、肥胖、高齡孕產婦、先兆子癇、妊娠高血壓綜合征等為其高危人群,最近研究[5]發現,吸煙也可能成為PPCM 的危險因素之一。另外,PPCM的發生有種族及地域差異,研究[6-8]發現,南非人的發病率約為1∶1000,而海地可達到1∶300,美國一家醫院調查了1990—2002年出院記錄,發現PPCM每3189個孕婦中有1例會發病[7],且黑色人種發病率更高[9],西班牙人則很低[10]。PPCM的治療原則包括限制鈉鹽及強心、利尿、抗凝、抗感染、擴血管和心臟移植等[11]。近年來,隨著現代醫學的不斷發展,對于本病的治療已有許多成功的報道,現將本病的治療現狀總結如下。

1 基礎治療

圍生期心肌病多以心力衰竭為臨床表現,因此,以強心、利尿、擴血管為主的治療顯得尤為重要。而吸氧、休息、低鹽飲食、營養心肌、抗感染、抗血栓形成等治療也不容忽視。沈延梅[12]應用基礎治療對38例圍生期心肌病患者進行治療,總有效率達84.2%。

1.1 β-受體阻滯劑及血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)的臨床應用

近年來,β-受體阻滯劑因其能夠減少心肌耗氧量,遠期應用改善心室重塑而廣泛應用于心衰的治療,而大量研究也表明,它對圍生期心肌病的療效也很確切,具體機制為:①可對抗交感神經激活;②抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)活性,降低外周血管阻力,減輕心臟后負荷。最近研究顯示,第3代β-受體阻滯劑卡維地洛能夠降低輕中度心衰患者死亡率,尤其是對擴張性心肌病及缺血性心肌病患者更加有效[13]。國內外研究也顯示,ACEI同樣能夠抑制循環和心臟組織的RAAS,從而抑制交感神經興奮,延緩心室重塑,并通過對緩激肽降解的抑制使前列腺素生成增多而發揮擴血管的作用[14]。MERITHF、CIBIS-Ⅱ、USCP等大規模臨床試驗已經證實了β受體阻滯劑(包括卡維地洛)和ACEI的聯合使用在心力衰竭患者中的有益作用,降低所有原因的死亡危險達34%以上,國內相關研究也證實這一點。郭存玲等[15]運用美托洛爾聯合卡托普利片治療圍生期心肌病患者24例,臨床療效顯著;梁錦軍等[11]應用地高辛、間斷使用雙氫克尿噻、螺內酯、卡托普利聯合β受體阻滯劑治療圍生期心肌病患者 25例,治療后左室射血分數(LVEF)明顯改善,心功能改善,住院時間縮短。丁大撈等[16]在基礎治療上加用美托洛爾聯合卡托普利治療產后未哺乳的產婦36例,治療前后左心室內徑、心胸比明顯縮小,左室射血分數(LVEF)明顯提高。耿現倉[17]則應用美托洛爾聯合依那普利治療圍生期心肌病患者29例,總有效率達93.3%。但ACEI對胎兒有致畸作用,一般禁用于分娩前,β受體阻滯劑由于長期使用與低體質量出生兒關系密切,因此在孕期使用時應格外謹慎[18]。

1.2 血管緊張素受體拮抗劑(ARB)

ARB治療PPCM的機制為抑制血管緊張素的生成。與ACEI相比,ARB能夠從在受體水平阻斷血管緊張素的心血管效應,從而更好地抑制左心室重塑,且無咳嗽及血管性水腫等不良反應[19]。高艷紅等[20]針對經洋地黃、利尿劑、血管擴張劑等治療效果欠佳的圍生期心肌病患者使用厄貝沙坦及螺內酯治療,治療后心功能改善37例,總有效率達92.5%。

1.3 鈣離子通道阻滯劑

因其負性肌力作用,一般不作為心力衰竭的治療藥物,且能夠抑制子宮平滑肌收縮,故臨產孕婦也應盡量避免使用。但有研究顯示氨氯地平能夠減少PPCM 患者血清白介素-6的濃度,降低血管阻力,提高生存率[21],關于CCB對圍生期心肌病的治療,尚需進一步研究。

1.4 抗凝治療

妊娠期血液呈高凝狀態,血小板黏附、聚集功能增強,PPCM引起體循環或肺循環栓塞概率較大[22],因此,抗凝治療不容忽視。與普通肝素相比,低分子肝素與血漿蛋白特異性結合力較低,生物利用度較高,抗Ⅹa活性強,抗凝血酶活性弱,出血的副作用小,能夠增強血管內皮的抗血栓作用。王宏麗等[23]在使用ACEI、β-受體阻滯劑及利尿劑的基礎上加用低分子肝素治療PPCM患者24例,能夠降低肺栓塞發病率,且沒有大出血風險,對改善預后有很大幫助,可以安全用于圍生期。李世煌等[24]則運用華法林治療分娩后圍生期心肌病患者,能明顯降低血漿D-二聚體含量,機制為通過抑制維生素K的轉化而抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ活化,從而阻斷凝血瀑布反應,不能形成穩定的纖維蛋白。且6個月的華法林治療與3個月相比,降低血漿D-二聚體含量更明顯,深靜脈血栓形成的發生率也明顯低于3個月的治療,沒有發生大出血等嚴重并發癥。但是,華法林能夠通過胎盤,在妊娠早期有致畸作用,因此,妊娠期的抗凝治療也是一個存在爭議的問題,仍需要更多的臨床研究來證實其安全性。

1.5 免疫抑制劑

免疫抑制劑包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、介導細胞凋亡的膜受體分子等。Sliwa K等在傳統治療(ACEI和β-受體阻滯劑)的基礎上加用免疫抑制劑治療 50例PPCM患者,結果明顯改善了患者的結局[25]。但PPCM治療指南中尚未推薦此類藥物的應用,因此,尚需更多的研究加以證實。

2 治療PPCM的新途徑

2.1 手術治療

心臟移植術能夠挽救晚期圍生期心肌病患者的生命,在發達國家已有先例,但目前國內尚無相關報道[26]。宋建偉等[27]曾用主動脈內球囊反搏治療PPCM并發心源性休克6例,均獲得成功,為PPCM的治療開辟了一條新的道路。

2.2 其他藥物

①溴隱亭:國外有實驗研究表明,溴隱亭能夠通過減少氧自由基、增加心肌毛細血管密度、減輕心肌纖維化的程度來逆轉心肌損害,改善左室收縮功能,并有效預防再次發生PPCM;②靜脈丙種球蛋白能夠治療頑固性PPCM,當應用傳統藥物進行治療2周后,心衰癥狀尚不能控制時,可考慮使用[26];③曲美他嗪:作用機制為通過抑制3-酮酰輔酶A硫解酶的活性而抑制心肌脂肪酸β氧化,優化了心肌的能量代謝,從而減少心肌耗氧,是一種新型的影響心肌代謝類藥物。史俊巧等[20]通過臨床研究,證實在常規抗心衰治療的基礎上加用曲美他嗪能明顯改善PPCM患者的心臟功能,降低血漿BNP水平,能夠積極改善預后;④凍干重組人腦利鈉(Lrh-BNP),商品名-新活素,Lrh-BNP具有抑制交感神經興奮性、擴張動靜脈血管、利鈉、利尿、拮抗RAAS和內皮素活性等多種作用,通過改善PPCM患者的血流動力學來提高每搏排出量和心臟指數。另外,Lrh-BNP還能夠潛在的抗心肌纖維化,在降壓時不反射性興奮交感神經系統,使心率保持不變,給藥后起效迅速,被許多學者認為是治療心衰的新方向,可能作為一線用藥[28-29]。

3 中醫治療

祖國醫學中并沒有圍生期心肌病的概念,但根據患者臨床癥狀,本病可歸屬于“子滿”“心悸”“喘證”“水腫”等范疇,基本病機為心氣虧虛,血行無力,脾腎陽虛,飲停于內。因此,治療當補益心氣,化飲利水。金正海[30]曾用益氣健心湯加減(黃芪30 g,人參15 g,茯苓30 g,白術30 g,葶藶子15 g,陳皮15 g,香附15 g,甘草10 g)治療圍生期心肌病 33例,取得了良好療效。靳文娥[31]也用中西醫結合方法治療氣陰兩虛型圍生期心肌病患者21例,總有效率達81%,并可減少西藥的不良反應,增加患者的生存率。曹治宏[32]、馮美干[33]等在西醫綜合治療的基礎上加用參麥注射液治療圍生期心肌病,可明顯改善心功能,降低血漿BNP值,減少住院天數。辛藏玲[34]則用低分子肝素聯合黃芪治療55例PPCM患者,可以明顯減少栓塞的發病率。實驗研究證明,黃芪具有擴血管、改善微循環、增加組織器官血流量,降低毛細血管通透性、減輕組織水腫等作用。

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