經(jīng)皮骶骨螺釘固定治療Tile C1.3型骨盆骨折的護(hù)理

牛志霞 孟慶真

（第四軍醫(yī)大學(xué)西京骨科醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，陜西 西安710032）

經(jīng)皮骶骨螺釘固定治療Tile C1.3型不穩(wěn)定骨折，可有效重建骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，縮短手術(shù)時(shí)間并減少手術(shù)對(duì)患者的損傷。現(xiàn)將我院對(duì)24例Tile C1.3型骨盆骨折患者的治療及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男11例，女13例；年齡17～68歲，平均33.3歲。致傷原因：車禍傷16例，高處墜落傷8例。骨折按AO分型：均為TileCl.3型。骨盆擠壓、分離試驗(yàn)均為陽(yáng)性，入院后攝骨盆正位、入口位、出口位X線片及CT三維重建，均為閉合骨折。骨折斷端移位1.0～2.5cm，經(jīng)股骨髁上骨牽引復(fù)位后無(wú)明顯下肢短縮。1例骶神經(jīng)損傷，無(wú)膀胱破裂或直腸損傷。患者傷后至入院時(shí)間為2～72h，平均30h。

1.2 手術(shù)方法 患者均行股骨髁上骨牽引5～7d后手術(shù)，牽引重量為體重的1／7～1／5，根據(jù)骨折復(fù)位情況調(diào)整牽引重量。術(shù)前復(fù)查骨盆正位、入口位、出口位X線片證實(shí)骨折復(fù)位后手術(shù)。患者全麻下手術(shù)，取仰臥位。消毒前確認(rèn)體位正確，透視機(jī)使用無(wú)障礙，患側(cè)髖關(guān)節(jié)周圍消毒，鋪無(wú)菌單，手術(shù)膜護(hù)膚。入針點(diǎn)取大轉(zhuǎn)子水平線向后1.5～2cm平行線，髂前上棘垂直線近端1.5～2cm平行線，兩線交點(diǎn)處為入針點(diǎn)；切開2cm皮膚，止血鉗刺入抵達(dá)髂骨骨面，鈍性分開皮下及臀筋膜，該處筋膜厚韌，有時(shí)需用刀切開，以減少軟組織對(duì)導(dǎo)針?lè)较蚋蓴_；打入一枚2.5mm克氏針，盡量避免使用螺紋針，因可能增加軟組織損傷機(jī)會(huì)；第一枚導(dǎo)針僅穿入骨面能穩(wěn)定方向?yàn)橐耍墓桥枵弧⑷肟谖弧⒊隹谖籜線片，以第一根導(dǎo)針為參照調(diào)整進(jìn)針?lè)较颍謩e于骶1、骶2椎體打入兩根2.5mm氏針，經(jīng)透視克氏針位置滿意后，沿克氏針?lè)謩e打入兩枚7.3mm空心螺釘。

2 護(hù)理

2.1 專科護(hù)理 本組所有患者均于術(shù)前大重量骨牽引復(fù)位骨折，垂直移位均在牽引下得到復(fù)位。治療過(guò)程中，如條件允許均取患側(cè)股骨髁上骨牽引，牽引重量最大可達(dá)體重1／5，牽引重量應(yīng)根據(jù)病人情況個(gè)性化選擇，并應(yīng)逐漸增加重量到最大牽引重量。對(duì)于骨質(zhì)疏松的高齡患者，骨牽引位置宜略高，這樣更容易適應(yīng)大重量的牽引；除了考慮肢體重量與皮膚與床面摩擦力對(duì)牽引重量的影響外，尚應(yīng)該考慮患者肌肉張力的影響，對(duì)于同樣體重但肌肉更發(fā)達(dá)者的牽引重量應(yīng)更大；牽引方向：我們的經(jīng)驗(yàn)是肢體置于托馬斯架上，牽引力朝向上方30°左右，牽引針眼處使用75%酒精消毒，頻次為3次／d，并觀察針眼處有無(wú)發(fā)紅或滲液的情況，一旦發(fā)現(xiàn)有感染跡象，立即報(bào)告醫(yī)生做相應(yīng)處理，并增加酒精消毒頻次至2h／次。

2.2 心理護(hù)理 骨盆骨折病人多為突發(fā)傷，傷情重且合并癥多，病人入院后大多心情低落，并多伴有創(chuàng)傷性心理障礙，這時(shí)我們應(yīng)多注意與病人的溝通，加強(qiáng)心理護(hù)理，工作做到積極主動(dòng)；盡量將同種病人安置到一個(gè)病房，向病人及家屬介紹恢復(fù)良好的同種病例并宣教疾病知識(shí)，使病人了解積極向上的心態(tài)對(duì)疾病的恢復(fù)有著重要作用，為病人建立起恢復(fù)健康的信心。

2.3 監(jiān)測(cè)生命體征 骨盆骨折病人病情多危重，手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后常規(guī)給予心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)和氧氣吸入，密切觀察生命體征，做好生命體征的記錄工作；床旁設(shè)巡視單，巡視病房觀察病情至少次／1h并簽字；術(shù)后復(fù)查血常規(guī)及離子五項(xiàng)，必要時(shí)給予輸血。做好病情的觀察工作，如有變化及時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。

2.4 飲食指導(dǎo) 骨盆骨折病人飲食以水果、蔬菜、高維生素、高纖維食物為主，保證營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)禁食豆?jié){等易產(chǎn)氣的食物，避免腹部著涼以免腹脹；手術(shù)者術(shù)后6h進(jìn)半流飲食，通氣后進(jìn)高維生素、高纖維食物。3d無(wú)大便者給予灌腸。

2.5 疼痛護(hù)理 因骨盆臨近有許多動(dòng)脈叢和靜脈叢，故骨盆骨折后可引起廣泛出血，患者常伴有腹痛甚至休克。而在未明確腹部疼痛原因時(shí)不應(yīng)給止痛治療，目的是為明確診斷，與腹腔內(nèi)出血區(qū)分。而診斷明確的腹痛患者，≤59歲患者給予注射用帕瑞昔布鈉40mg肌肉注射或塞來(lái)昔布膠囊200～400mg口服，≥60歲、合并心腦血管風(fēng)險(xiǎn)患者，給予鹽酸哌替啶注射液50mg肌肉注射。術(shù)后患者疼痛應(yīng)先檢查止痛泵連接是否通暢，管道有無(wú)反折、扭曲、擠壓，在保證止痛泵藥物正常應(yīng)用的情況下仍然疼痛的患者，可結(jié)合使用非甾體類藥物。

2.6 預(yù)防并發(fā)癥 術(shù)后神經(jīng)及血管損傷是嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)密切觀察末梢血運(yùn)及出血狀況，如有血壓下降或末梢感覺(jué)遲鈍等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。合并泌尿系損傷的患者應(yīng)密切觀察會(huì)陰部皮膚腫脹、溫度、顏色、破損出血情況，腫脹明顯者，可用50%硫酸鎂濕敷會(huì)陰腫脹處。除此之外，還應(yīng)加強(qiáng)會(huì)陰及尿管護(hù)理，預(yù)防泌尿系感染，如已經(jīng)并發(fā)泌尿系感染，則使用敏感抗生素治療，必要時(shí)可結(jié)合膀胱沖洗。此外，霧化吸入預(yù)防肺部感染等，都是必不可少的治療措施。

2.7 皮膚護(hù)理 術(shù)前在骨牽引的使用過(guò)程中需注意皮膚護(hù)理，如容易和牽引架發(fā)生摩擦的大腿內(nèi)外側(cè)皮膚以及受壓的足跟部皮膚。我們的經(jīng)驗(yàn)是大腿內(nèi)外側(cè)與牽引架接觸部位使用干毛巾鋪墊緩壓，足跟部使用美皮康減壓；術(shù)前骨盆骨折翻身不便，我們同樣使用美皮康為患者骶尾部皮膚減壓，但仍堅(jiān)持定時(shí)松開牽引，人工牽引下檢查受壓部位皮膚并局部按摩；術(shù)后6h建立翻身卡，為患者翻身，每3h一次，必要時(shí)使用美皮康為兩側(cè)髂嵴緩壓，并認(rèn)真做好皮膚交接班。

2.8 功能鍛練 術(shù)后第1天允許患者半臥位或開始肌肉鍛煉，術(shù)后第2日開始CPM練習(xí)雙下肢關(guān)節(jié)功能；術(shù)后兩周允許患者健側(cè)負(fù)重坐起，術(shù)后第4周開始扶拐部分負(fù)重，根據(jù)X線片判斷骨折愈合情況逐漸完全負(fù)重。術(shù)后前3個(gè)月，每1.5月復(fù)查1次，以后每3個(gè)月復(fù)查1次，均拍骨盆正位、入口位及出口位X線片，判斷骨折愈合情況及螺釘位置。采用Majeed骨盆功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，可用于對(duì)骨盆骨折遠(yuǎn)期及近期療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3 小結(jié)

骨盆骨折病人傷情重，并常伴有復(fù)合傷及臟器損傷，尤其是不穩(wěn)定型骨折，急診處理和手術(shù)治療均十分復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥也相對(duì)較多，因此，骨折固定的牢固性和微創(chuàng)化十分重要。而經(jīng)皮骶骨釘固定骨盆后環(huán)可早期穩(wěn)定骨盆，保護(hù)骨塊的血供，減少局部軟組織疤痕，有損傷小、出血少[2]、術(shù)后功能恢復(fù)滿意等優(yōu)點(diǎn)，是一種治療骨盆后環(huán)不穩(wěn)定骨折的有效方法；而通過(guò)做好大重量骨牽引治療復(fù)位骨折的護(hù)理，使垂直移位在牽引下得到復(fù)位，以及利用其他相應(yīng)的臨床護(hù)理，可以有效減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者身心健康的恢復(fù)有積極的促進(jìn)作用。

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[2]Krappinger D，Larndorfer R，Struve P，et al.Minimally invasive transiliac plate osteosynthesis for type C injuries of the pelvic ring：a clinical and radiological follow－up[J].J Orthop Trauma，2007，21（9）：595－602.