經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理體會

胡 歡

(浙江省玉環(huán)縣中醫(yī)院，浙江臺州317600)

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(PEG)是臨床一種新的內(nèi)鏡介入技術(shù)及管飼方法，在電子胃鏡的協(xié)助下，用套管針經(jīng)腹壁穿刺入胃腔，置入導(dǎo)絲，引導(dǎo)胃造瘺管經(jīng)口腔、食管進(jìn)入胃腔，從而形成胃造瘺，以達(dá)到對不能經(jīng)口進(jìn)食的患者行胃腸道營養(yǎng)或胃腸道減壓的治療目的，是一項(xiàng)無需外科手術(shù)和全身麻醉的造瘺技術(shù)［1］。采用PEG方法建立消化道營養(yǎng)通路，方法簡便易行，安全快捷，并發(fā)癥少，減少患者痛苦，風(fēng)險小，患者易于接受。現(xiàn)將本院開展此項(xiàng)技術(shù)以來的首例患者的護(hù)理體會總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料:患者男性，75歲，高中文化，因“吞咽困難及雙側(cè)肢體活動障礙”于2010年12月收住我院。入院診斷腦梗死后遺癥、假性球麻痹、血管性癡呆、繼發(fā)性癲癇、冠狀動脈硬化性心臟病;入院后患者因吞咽困難、飲水嗆咳等導(dǎo)致反復(fù)的肺部感染，故予以留置鼻飼管及抗感染治療，經(jīng)治療后患者仍有反復(fù)的肺部感染現(xiàn)象，結(jié)合病史考慮誤吸及返流導(dǎo)致肺部感染，同時考慮長期的留置鼻飼管容易導(dǎo)致局部粘膜的缺血壞死可能。于2011年5月份予以經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(PED)。

1.2 手術(shù)方法:術(shù)前8 h讓患者禁食，術(shù)前做好插胃鏡的準(zhǔn)備工作，并適當(dāng)適量給予鎮(zhèn)靜藥物;手術(shù)時，體位首先患者左側(cè)臥位，將胃鏡插入后協(xié)助患者平臥并且頭偏向左側(cè)，保持放松腿伸直。通過胃鏡向胃腔內(nèi)注氣使胃腔呈擴(kuò)張狀態(tài)，當(dāng)胃前壁和腹壁緊密接觸時，仔細(xì)觀察體表左上腹的腹壁透光處，按壓此點(diǎn)，在胃鏡下就可以看見被按住的地方隆起，此為穿刺點(diǎn)。對穿刺點(diǎn)部位的皮膚進(jìn)行消毒處理，然后對此處進(jìn)行腹膜下局部麻醉，之后刺入套管針，當(dāng)針入胃內(nèi)以后拔下針蕊，借助套管送導(dǎo)管入胃鉗住導(dǎo)絲，將胃鏡與導(dǎo)絲一起退到口腔外，連接導(dǎo)絲與造瘺管，通過在穿刺處牽拉導(dǎo)絲將造瘺管放置胃腔內(nèi)，再次插入胃鏡，觀察內(nèi)部造瘺管放置是端位即頭端是否貼于胃黏膜處，檢查好后退出胃鏡，外部固定好后，在此進(jìn)行消毒然后覆蓋造瘺口處，手術(shù)結(jié)束。

1.3 護(hù)理方法:首先做好心理護(hù)理，使患者消除心理障礙，繼之做好術(shù)前檢查，并向患者及家屬講解手術(shù)的效果與安全性等問題;術(shù)中密切觀察生命體征和異常現(xiàn)象，給患者以鼓勵;術(shù)后應(yīng)做好飲食護(hù)理和造瘺管的護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生;出院時應(yīng)對患者和家屬進(jìn)行造瘺管的護(hù)理、管飼的方法以及食物的選擇和管道沖洗方法的教育。

2 結(jié)果

手術(shù)順利完成，未見明顯不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

3.1 術(shù)前護(hù)理:首先應(yīng)做好心理護(hù)理，多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，依據(jù)其心理狀態(tài)類型和接受能力，進(jìn)行有針對性的心理疏導(dǎo)，使患者以良好的心態(tài)接受治療與護(hù)理，可以大大提高醫(yī)療質(zhì)量。

由于該患者長期受慢性疾病的折磨和患者家屬對胃造瘺管知識的認(rèn)識缺乏，易產(chǎn)生悲觀和恐懼的情緒。我們介紹了進(jìn)行PEDJ患者多存在以下問題:①意識不清、行動不便;②個別意識清楚、營養(yǎng)狀況差的患者由于長期受慢性病折磨、不能經(jīng)口進(jìn)食、住院時間長、痛苦程度大。同時介紹了該患者實(shí)行這一手術(shù)的必要性及施行此手術(shù)所能達(dá)到的理想營養(yǎng)狀況及手術(shù)大致過程，而且針對該患者留置胃管后反復(fù)出現(xiàn)肺部感染的情況，向患者家屬告知了相關(guān)報(bào)道:經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)吸入性肺炎發(fā)生率為52.5%，而PEG腸內(nèi)營養(yǎng)吸人性肺炎發(fā)生率為12.0%［2］;經(jīng)取得患者家屬的理解與主動配合手術(shù)，并簽署手術(shù)知情同意書。病區(qū)護(hù)士做好必要的術(shù)前準(zhǔn)備，并遵醫(yī)囑術(shù)前完善病人相應(yīng)的血常規(guī)、凝血功能、心電圖等檢查，術(shù)前禁食6～8 h，計(jì)劃禁食期間的給藥方法。

3.2 術(shù)中護(hù)理:協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)工作，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，以及可能發(fā)生的異常現(xiàn)象，防止并發(fā)癥的發(fā)生，及時清除口腔內(nèi)的分泌物，并給患者以精神上的鼓勵。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 嚴(yán)密觀察生命體征變化:①患者術(shù)后返回病房予以平臥位，頭偏向一側(cè);予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)、每30 min監(jiān)測并記錄血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度;②3 d內(nèi)若出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹肌緊張、白細(xì)胞升高等高度懷疑胃前壁與造瘺管內(nèi)固定器未緊密接觸而分離，使胃液或營養(yǎng)液外滲至腹腔引起腹膜炎。應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生。

3.3.2 飲食護(hù)理:①灌注方式。間斷性注射器喂飼，用50 mL注射器抽吸營養(yǎng)液緩慢注入，每次喂養(yǎng)200～300 mL，30 min內(nèi)喂完，5～6次/d。②喂飼物情況。包括喂飼量、營養(yǎng)及溫度;首先，注入量根據(jù)患者消化功能情況而定，全量1500～2000 mL/d;其次，喂飼物原則上以高熱量、高蛋白、高維生素及微量元素為主;最后，喂飼物溫度在37～40℃，以接近體溫為宜。③喂飼注意點(diǎn)。喂飼時取半臥位，若喂飼過程中出現(xiàn)惡心，應(yīng)停止或推遲喂飼;采取持續(xù)性喂飼患者，應(yīng)密切觀察喂飼速度，防堵管發(fā)生;注食完畢后夾管;保持該體位30～60 min，防止胃食管返流，導(dǎo)致吸入性肺炎。

3.3.3 造瘺導(dǎo)管及造瘺周圍皮膚護(hù)理:①造瘺口周圍皮膚護(hù)理。行PEG的病人大都存在營養(yǎng)不良，且原發(fā)病導(dǎo)致病人抵抗力低，易發(fā)生術(shù)后感染或切口愈合不良。應(yīng)重視皮膚護(hù)理，保持造瘺管口周圍皮膚的清潔干燥，置管后1周內(nèi)每日用碘伏消毒2次，更換敷料1次/d，1周后每周換藥2次，直至造瘺口形成。②造瘺管護(hù)理。造瘺管固定松緊要適宜，過緊易導(dǎo)致胃壁和腹壁的缺血壞死;過松可因胃內(nèi)壓增大導(dǎo)致營養(yǎng)液反溢于皮膚，引起傷口感染。針對昏迷和阿爾茲海默病的患者適當(dāng)約束四肢，以免拔出導(dǎo)管［3］。保持導(dǎo)管通暢，喂飼后應(yīng)用溫開水沖洗導(dǎo)管。長期置管出現(xiàn)老化或滲漏者，一般0.5 ～2 年，需要從原位更換造瘺管［4］。

3.3.4 并發(fā)癥的防治［5］:①惡心、嘔吐。常因營養(yǎng)液注射過多過快引起，予以糾正;②腹瀉、腹脹。發(fā)生率高達(dá)2.3% ～30.6%，此與營養(yǎng)液的配方組成和灌注方法有關(guān)，應(yīng)予改進(jìn);③造瘺口皮膚感染。發(fā)生率5% ～30%，多來源于消化道，通常是營養(yǎng)液外溢殘留在造瘺口周圍而引起，應(yīng)注意改進(jìn)防止;④造瘺管堵管、斷管。多因食物顆粒過大、輸注速度太慢，造成食物粘附管腔等原因所致，應(yīng)予改進(jìn);⑤造瘺管脫管。原因較多，如患者配合不好，自行拔管，不適當(dāng)身體活動等等，皆應(yīng)糾正;⑥誤吸。常因嘔吐時食物進(jìn)入氣管或胃液滿造成食物反流、管飼時體位不當(dāng)，如平臥及床頭過低會增加反流的機(jī)會;吸痰時對患者有較大的刺激，如果管飼后馬上吸痰也容易引起胃內(nèi)容物反流入氣管等因素引起，后果嚴(yán)重，應(yīng)注意預(yù)防和糾正。

3.3.5 出院后的指導(dǎo):進(jìn)行造瘺管知識講解及護(hù)理方法，如何選取食物和管飼方法，如何避免管道的松動;如果出現(xiàn)皮膚紅腫、疼痛等異常，應(yīng)及時來院就醫(yī)［6］。

綜上所述，PEG術(shù)是一種先進(jìn)的介入治療手段，近年來得到不斷的發(fā)展，適用于各種原因引起的吞咽困難而胃腸功能正常者但需長期供給營養(yǎng)的患者［7］。與傳統(tǒng)的外科造瘺手術(shù)相比，PEG具有操作時間短、創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)點(diǎn);與鼻飼相比，其更適合較長時間的腸內(nèi)營養(yǎng)，減少防止鼻飼管時間過長所造成的鼻腔、咽喉、食管的糜爛、出血及因誤吸而引發(fā)的肺部感染等諸多缺點(diǎn)。本例患者經(jīng)實(shí)施PEG術(shù)后因誤吸導(dǎo)致的肺部感染機(jī)率明顯下降，與相關(guān)的臨床研究是一致的，由此減少了抗菌藥物的使用及減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);所以，對于具有適應(yīng)癥的患者，PEG是目前實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的首選方法。

［1］ 沈小娜，張世斌，王房儀.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)的臨床應(yīng)用與護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2003，9(12):931.

［2］ Magne N，Marcy PY，F(xiàn)oa C，et al.CompaIison between nasogastric tube feeding arId percutaneou［J］.Nuomscopici gastrostomy in advanced head and cancer patients.EurArch otorhinolaryngol，2001，258(2):89.

［3］ 徐玉斕，陳平平，陳水花.高齡氣管切開患者胃鏡下胃造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2002，17(5):368.

［4］ 王啟儀，劉婉薇，布小玲.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)的臨床研究［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2002，18(4):365.

［5］ 徐沛純，劉梅娟，王風(fēng)紅，等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理的研究現(xiàn)狀［J］.現(xiàn)代消化及介入治療，2011，16(6):392－394.

［6］ 李艷榮，辛靜.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)的護(hù)理［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2(20):147 －148.

［7］ 月華，盧少萍.胃造瘺管飼并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理對策［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2003，9(3):192.