腮腺咬肌區外傷性面神經損傷的一期手術治療＊

屠軍波 蔣 菲 虎小毅 侯成群 馬瑞朝 李全雁

面神經支配著面部的表情肌，使我們有豐富的面部表情。一旦面神經受到損傷，就會出現額紋消失、閉眼不全、鼻唇溝變淺、口角歪斜等面癱癥狀，影響生活質量。特別是腮腺咬肌區面神經損傷，經常伴發腮腺腺體或導管損傷。外傷性面神經損傷是面癱發病的重要原因，占面癱發病率的17%［1］，顱腦創傷合并面神經損傷的發病率高達5．04%［2］。目前，面神經損傷仍是整形外科的一個難點，很多研究表明對面神經損傷后進行一期端端吻合手術治療的效果都比較滿意［3］。我科自2001～2012年以來收治腮腺咬肌區外傷性面神經損傷患者并保存有完整資料者共22例，現針對這22例患者一期術后療效進行分析評價。

資料與方法

1 一般資料 22例腮腺咬肌區外傷性面神經損傷患者。病例納入標準：①住院病例，影像資料、患者術前術后照片完整。②術中均探查到腮腺咬肌區面神經損傷。③患者均出現面神經損傷臨床癥狀。男20例，女2例，年齡10～77歲。致傷原因：銳器割傷16例，交通事故傷3例，狗咬傷1例，摔傷1例，高空墜落物體砸傷1例。22例患者均為單側面神經損傷，右側面神經損傷7例，左側面神經損傷15例。其中顳支損傷5例，顴支損傷8例，頰支損傷20例，下頜緣支損傷14例。其中2例患者面神經分支存在4支損傷，4例患者3支損傷，11例患者2支損傷，5例患者1支損傷。22例患者均伴發腮腺腺體損傷，其中8例患者伴發腮腺導管損傷，5例患者伴發頜面部骨折。傷后至手術時間5～48h，平均11±2h。

2 手術方法 所有患者均在受傷后48h內行手術治療。術前完善檢查，排除手術禁忌后，行一期端端吻合手術治療。首先徹底清創，合并骨折者先固定骨折，再探查腮腺腺體、導管及面神經損傷。吻合面神經時，尋及面神經斷端，將其適當解剖分離，修整斷端，以9－0尼龍線在手術顯微鏡下準確對位后以神經外膜－束膜聯合縫合法進行無張力端端吻合。之后探查腮腺導管，合并導管損傷者一并吻合，導管內置空心塑膠支撐管。將分離的腮腺組織視情況摘除或復位縫合，分層對位縫合創口，留置引流條。術后給予地塞米松3d，逐天減量；抗生素治療3～5d。術后第2天，去除引流條，加壓包扎，給予口服營養神經藥物及阿托品。

3 療效判定標準 所有患者均隨訪6～24個月。以House－Brackmann分級量表作為療效判定標準，該系統是目前國際上在面神經功能評價方面較完善、應用較廣泛的一個系統。分為6級，Ⅰ度為正常（面部所有區域正常）；Ⅱ度為輕度功能障礙（總體：仔細觀察方可看出輕微的連帶運動；靜止：正常、對稱，張力正常；運動：額運動中等，眼輕用力可完全閉合、口輕度不對稱）；Ⅲ度為中度功能障礙（總體：明顯的功能減弱但雙側無損害性不對稱，可觀察到并不嚴重的連帶運動、攣縮和／或半側面部痙攣；靜止：正常、對稱，張力正常；運動：額運動微弱，眼用力可完全閉合，口用力可移動口角，明顯不對稱）；Ⅳ度為中重度功能障礙（總體：明顯的功能較弱和／或損害性不對稱；靜止：正常、對稱、有張力；運動：額不動，眼不能完全閉合，用力時口不對稱）；Ⅴ度為重度功能障礙（總體：很少見有運動；靜止：不對稱；運動：額不動，眼不能完全閉合，口僅有輕微運動），Ⅵ度為完全麻痹（無運動）［4］。

結 果

所有患者均一期愈合，無傷口感染，涎瘺，Frey’s綜合征等并發癥。6例患者面神經功能恢復至Ⅰ度，13例患者恢復至Ⅱ度，3例患者恢復至Ⅲ度

討 論

近年來，創傷性面癱的發生率在所有面癱病例中呈升高趨勢。面神經一旦斷裂，其支配的相應表情肌動、靜態平衡即被破壞，面部表情隨即出現不協調等面癱癥狀，嚴重影響患者的日常生活質量及心理健康。本組22例患者均在傷后48h內就診行手術治療，屬于面神經急性損傷。總結該組病例可得出：損傷與手術時間越短，面神經功能恢復情況越好；患者年齡較大者，面神經功能恢復情況較差；銳器切割傷患者較摔傷等鈍挫傷致面神經撕裂傷患者面神經功能恢復情況好；面神經分支損傷越少，其功能恢復越好；術后隨訪時間越長，面神經功能恢復情況越好；患者面神經功能恢復至Ⅱ度者最多，其次為Ⅰ度。

面神經損傷后其恢復程度受多方面因素的影響，主要包括：①神經損傷的性質及程度。神經內膜管是否連續是判斷神經功能能否完全恢復的一項指標，復合性損傷較單一性損傷難恢復或恢復時間延長。②損傷的部位。患者損傷部位越近中樞端，其功能越難以恢復。③年齡因素。患者年齡越大，其面神經功能恢復越困難。④損傷與修復相隔時間的長短。神經斷裂后手術修復越早，其功能恢復情況越好。⑤還有其他因素影響面神經功能恢復，如損傷神經修復的方法及準確性、神經受損長度、修復部位是否存在張力、是否伴有其他全身性疾患等［5－7］。

目前，面神經斷裂后手術修復方法基本上均應用端端吻合法無張力縫合。采用了外膜－束膜聯合縫合法，該方法是近20余年來，臨床上應用較廣泛的一種神經縫合方法，避免了對神經外膜的剝離，有足夠的強度，取得了良好的臨床效果。

腮腺咬肌區面神經損傷后，不僅手術需盡早進行，且術中及術后仍應注意以下事項。①由于面部血運豐富，損傷時出血多。清創時，需壓迫止血，避免盲目鉗夾或電凝止血，以免損傷與血管伴行的面神經。面神經損傷后要對位吻合，要準確找到面神經斷端，認真操作，仔細辨認。面部損傷常伴有其他損傷或者損傷范圍較大，面神經損傷如存在多個分支離斷，應根據各分支走形和斷端外觀，準確對位兩兩對應關系后，分別吻合。面神經損傷后需稍加修整斷端去除失水變性部分，避免過多修整，以便吻合，盡量保留神經組織，減少張力。挫裂傷神經損傷重，需去除挫傷部分至正常神經組織再吻合。如對位張力較大，則需游離神經使其改道，盡量在無張力下吻合。②術后需配合藥物治療，激素減輕神經水腫；神經營養藥物有助于恢復神經功能。術后對傷口進行顱頜十字繃帶加壓包扎，加強護理，進清淡飲食。③手術修復面神經后，面神經對相應功能區表情肌進行再支配，需一定的時間，大多數臨床醫生認為，周圍性面癱超過8個月仍沒有恢復的跡象，則失去了自愈的機會，此時的表情肌可能已經發生嚴重萎縮。故面神經修復術后，需患者自行做一系列面部主動及被動運動的功能訓練，以幫助面神經功能恢復。④由于損傷位于腮腺咬肌區，經常伴發腮腺腺體及其導管的損傷，本資料中22例患者均伴發腮腺腺體損傷，其中8例患者伴發腮腺導管損傷。所以對其處理也應有足夠的重視，為避免涎瘺的發生，口服阿托品是必要的。

綜上所述，腮腺咬肌區面神經損傷后多伴發腮腺腺體及導管的損傷，早期并準確的進行一期面神經端端吻合手術，同期處理損傷腺體及導管，術后加強用藥，能取得較好的臨床效果。

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［3］ Guntinas－Lichius O，Streppel M，Stennert E．Postoperative functional evaluation of different reanimation techniques for facial nerve repair［J］．Am J Surg，2006，191 （1）：61－67．

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［5］ Devriese PP．Prognosis of paralysis［M］／／Protmann M．Proceedings of the fifth international symposium on the facial nerve．New York：Masson，1985：27－30．

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［7］ Cai Z，Yu G，Ma D，et al．Experimental studies on traumatic facial nerve injury［J］．J Laryngol Otol，1998，112（3）：243－247．