快速康復外科在胃腸道手術應用中的護理進展

翁少文，王葆春

(海南省人民醫院普外一區，海南海口570311)

快速康復外科在胃腸道手術應用中的護理進展

翁少文，王葆春

(海南省人民醫院普外一區，海南海口570311)

快速康復外科最早由丹麥腹部外科醫生提出，該技術于術前、術中、術后采用詢證醫學的優化醫療護理措施減少手術應激反應及手術并發癥，以促進患者術后的康復。本文針對快速外科技術應用于胃腸手術患者時的術前、術中、術后的各項護理措施及其臨床意義進行綜述。

快速康復外科；胃腸手術；護理進展

快速康復外科(Fast track surgery，FTS)又名術后促進康復計劃，指的是術前、術中及術后采取一系列具有循證醫學證據的圍手術期優化措施，以減少手術應激及并發癥發生率，并加速患者術后康復，縮短住院時間的一種技術[1]。該技術涵蓋了醫療與護理的方方面面，包括外科手術技術的改良、術前患者的心理護理、術前各項準備、術中麻醉及相應護理、術后的病情觀察及有效鎮痛等內容[2]。外科手術患者術后的快速康復一直是醫務人員及廣大患者共同追求的目標和相關研究的熱點[3]。護理工作在快速康復外科中扮演極其重要的角色，快速康復外科護理與傳統護理方法存在很大的差異，現將近幾年國內有關快速康復外科胃腸手術患者的護理進展綜述如下：

1 術前護理

1.1 心理護理患者術前的良好心態及健康的心理素質對于手術的順利進行及術中安全的保障均具有積極作用，但術前患者因對手術創傷、術中麻醉、術后疼痛、并發癥、術后恢復、手術效果等的擔憂，可能產生焦慮、恐懼和緊張等不良心理，據統計約有80%的患者會在手術前產生焦慮，而68%的患者會產生抑郁[4]。患者可因上述不良心理因素導致難以良好配合手術，影響術后恢復及手術效果，甚至導致手術難以順利進行。因此，護理人員應密切結合患者的不同心理特點及其關注的問題，于入院時即作出合理的心理護理計劃，通過入院宣教、疾病知識及手術方式的講解等鼓勵患者接受手術，同時可通過病房內成功病例現身說法的形式使之增強治療信心[5]，有效緩解患者焦慮、恐懼情緒，降低手術應激反應。另外應將FTS中的圍手術期術前無需禁食、無需機械性腸道準備、無需腹腔引流管等特有的處理措施詳細向患者及其家屬說明，避免因此導致的誤會及患者心理負擔的加重，以使患者能夠以平和的心態接受手術[6]。

1.2 腸道準備傳統術前腸道準備一般采用3 d準備法，時間長、繁瑣、患者厭煩，而術前1 d全腸道灌洗法，增加患者痛苦。機械性灌腸一向被認為是預防術后感染并發癥及吻合口瘺的重要手段，且近年來發現機械性灌腸不僅是一個應激反應，還將導致脫水及水電解質失衡,尤其是老年患者。近年來的一些研究表明，術前腸道準備對患者是沒有益處的，不但不能降低術后腹腔內感染和吻合口瘺等并發癥的發生率，反而可以引起其他的一些不良反應，如術前處于脫水狀態，增加麻醉中低血壓的危險，引起腸管水腫，增加術后腸麻痹的發生率等，從而延緩患者的康復[7-8]。FTS的理念不主張上述術前機械性腸道準備，而主張在能夠滿足手術需求，采用無需機械性灌腸的腸道準備，并采用腸內營養制劑替代傳統飲食的方法進行腸道準備[9]。目前較為常用的方法為術前3 d起開始給予腸內營養制劑替代飲食，術前1 d給予復方聚乙二醇電解質散等瀉劑替代傳統清潔灌腸，據統計，該方法在獲得滿意腸道清潔的情況下，可保證更少的腸道積氣，同時能夠在較大程度上降低術后切口感染的發生率。

2 術中護理

2.1 術中保溫手術中患者正常體溫的維持是FTS中的一個重要環節。手術室溫度多較低，同時因麻醉藥物的使用、體表的暴露等均可導致機體散熱過多，而術中低溫液體對腹腔或手術野的沖洗、術中低溫液體或血漿的輸注等均可導致患者體溫的降低。而術后的復溫過程可能影響凝血機制以及白細胞功能，并可增加心血管負擔、增加機體分解代謝、增加術后切口感染率等不良反應[10-11]。因此，提高手術室室溫24℃～26℃，加熱靜脈輸注液體、血漿以及腹腔、手術野的沖洗液至37℃左右，應用保溫毯或特殊加熱器對患者體表進行覆蓋，并注意患者頭部及下肢的保溫，根據患者具體情況，進行術中個體化護理，保持患者術中正常體溫，不僅可減少切口感染和手術失血，還能降低心血管意外發生率，降低手術應激反應和術后器官功能障礙的風險[12-14]。

2.2 術中液體護理傳統胃腸手術中多需大量補液以補充血容量，維持患者重要組織器官的血流灌注，但FTS理念中需對術中輸液量進行控制。這種控制以術前的非機械性腸道準備、術前腸內營養等術前準備措施為前提和基礎，減少術中補液量，從而降低術中補液量過多造成的胃腸功能減退及術后恢復緩慢[15]。已有研究證實，限制性補液患者術后并發癥發生率顯著低于正常補液患者。因此，FTS提倡術中控制性輸液，避免過多含鈉液體的輸注，并以晶體液輸入量在0.5～1.0 L為宜。

2.3 術中靜脈通道管理術中靜脈通道盡可能以上肢靜脈為主，方便觀察，同時對患者術后下地活動、固定等均無明顯不良影響。必要時可同時開放2條靜脈通道，以保證術中輸液、輸血的需要[16]。術中麻醉藥物及輸血盡量選擇外周靜脈，避免中心靜脈給藥時對心臟的不良反應。

3 術后護理

3.1 術后疼痛護理FTS手術主張采用全身麻醉與硬膜外麻醉及術后的有效鎮痛以減輕患者的手術應激反應。及時充分有效的鎮痛是快速康復外科護理的一項重要措施，可采用持續硬膜外止痛(TE)、患者自控止痛(PCA)及使用非阿片類止痛藥等止痛方法和舒適的體位來減輕患者術后全麻過后的疼痛。有效的鎮痛對于減輕患者術后應激反應及焦慮均具有重要意義[17]，有利于患者術后早期活動和早期恢復飲食，同時增加患者的舒適度，有利于患者休息、恢復體力及快速康復[18]。目前使用較多的一般為術后鎮痛泵硬膜外麻醉止痛治療。

3.2 早期活動與早期進食的護理FTS技術鼓勵患者術后早期恢復飲食，并鼓勵患者術后早日下床活動。該類患者護理過程中可根據患者的具體情況制定術后飲食及康復活動計劃并加以實施[19]。術后困擾患者早期進食的一個重要原因是腸麻痹，常規通過術后腸道休息、胃腸減壓等措施來解決。有研究表明，禁食狀態下胃和小腸的蠕動明顯下降，而進食狀態下胃和小腸蠕動明顯有力頻繁。快速康復外科提倡早期恢復飲食，一般術后6 h開始進水及應用腸內營養劑補充營養，維護腸黏膜功能，減少腸粘連，不增加吻合口瘺的發生率[20]。在有效鎮痛和不放置引流管或留置管道盡可能少的同時鼓勵患者早期下床活動，一般術后6 h以后進行早期床上活動，術后第1天可坐起，可下床移至座椅上，活動循序漸進[21]。術后早期活動有利于促進肌肉的合成代謝，增強心肺功能、促進胃腸道功能的恢復以及預防下肢深靜脈血栓和肺部感染等并發癥的發生，加速康復，縮短住院時間，降低醫療費用[22]。

3.3 術后各種管道的護理FTS摒棄了常規留置胃管、長時間留置引流管的傳統觀念，有研究報道急性胃擴張、切口感染、肺部感染、吻合口瘺等并發癥的發生率與常規置管并無明顯統計學關聯。但留置管道或管道留置時間過長可能增加患者心理負擔，同時對于術后早期活動也有一定影響，并可增加感染機會，延遲進食時間等[23]。故FTS提倡不用或盡量少用各類引流管，留置管道時要重視引流管的護理，在保證充分引流、手術效果的基礎上盡可能創造機會，盡早拔管，以促進康復。

4 小結

綜上所述，近年來FTS已逐漸成為胃腸道外科的發展趨勢，而FTS護理就是運用各種有效方法，將心理護理、疼痛護理、術中保溫護理及術后指導早期進食和活動等具有循證醫學證據的護理措施有效組合，以促進患者康復，為外科手術治療提供了更好的、更有效的醫療護理服務及更好的預后。與FTS相適應的護理方法與傳統護理相比，在生理和心理上更加貼近患者，體現了以人為本的醫療護理觀念，并可有效減少術后并發癥、縮短住院事件、降低醫療費用，值得推廣。

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R656.6

A

1003—6350（2013）18—2703—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1125

2013-05-28)

翁少文。E-mail：drwangbaochun@163.com