一例小兒晚期巨大胸腔原始神經外胚層腫瘤切除術的護理

尹熙

(荊州市中心醫院心胸外科，湖北荊州434020)

一例小兒晚期巨大胸腔原始神經外胚層腫瘤切除術的護理

尹熙

(荊州市中心醫院心胸外科，湖北荊州434020)

小兒；晚期巨大胸腔原始神經外胚層腫瘤；手術；護理

原始神經外胚層腫瘤（Primitive neuroectodermal tumor，PNET）是由未分化或低分化神經上皮構成的較罕見的高度惡性腫瘤[1]。臨床主要表現為生長迅速的腫塊，以及腫塊所引起的壓迫癥狀[2]。PNET發病率低，特別是小兒發病更罕見，而手術創傷大，小兒耐受性差，護理難度大，在臨床上沒有規范的護理模式。2012年1月，我科收治了1例晚期巨大PNET的8歲患兒，現將護理體會匯報如下：

1 臨床資料

患兒，男，8歲，因“咳嗽5 d伴胸痛1 d”入院，咳嗽為陣發性，無痰，無喘息、咯血、抽搐等不適，常規檢查抗副流感病毒3型IgM抗體弱陽性，抗副流感病毒4型IgM抗體、抗炎支原體IgM抗體、抗呼吸道合胞病毒IgM抗體、抗流感病毒A型B型IgM抗體陽性；入院體檢：體溫38.9℃，心率135次/min，呼吸28次/min，血壓95/55 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），神志清楚，皮膚鞏膜無黃染，無明顯出血點，淺表淋巴結位見明顯腫大；咽微紅；雙肺呼吸音不對稱，左肺呼吸音明顯降低，叩診為實音；胸部CT檢查可見前中上縱隔偏左可見一團狀異常密度影，大小約110 mm×69 mm，CT值約為49 Hu，內密度不均勻，可見片狀低密度影，病灶邊緣部分光整，部分與鄰近血管分界不清，心影受壓向右側移位，左肺受壓，左側胸腔可見水樣低密度影，右下肺可見結節狀密度增高影，邊緣光整。入院診斷考慮為縱隔惡性腫瘤，腫瘤巨大心臟受擠壓移位并與心臟大血管關系密切、界限不清，右肺可見小結節，為腫瘤轉移。患兒癥狀重，病情重，手術風險大，預后差，反復向患兒家屬交代病情，患兒家屬要求積極手術，遂完善術前檢查，于2012年1月10日在全身麻醉下行左剖胸探查，術中探查見左側縱隔腫瘤約10 mm×8 mm×8 cm大小，包膜完整，與左上肺粘連致密、融合，左下肺可見約3 mm×2 mm×2 cm大小結節，質硬，行縱隔腫瘤切除+左上肺葉切除+左下肺楔形形切除術，術后帶經口氣管插管回科室重癥監護室，呼吸機輔助呼吸，抗感染等對癥支持治療。病理檢查診斷為原始神經外胚層腫瘤；1個月后行6個周期的化療出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理患兒年齡小，病情重，預后差，家屬難以接受，探視人員也較多，容易在小孩面前暴露悲哀的情緒，影響小孩的心理狀態，因此護士要加強孩子家屬的心理疏導，建議患兒家屬及探視人員盡量不要在小孩面前流露出不良的情緒，以樂觀的狀態展現在孩子面前，多給予孩子溫馨的關愛，讓孩子有良好的心態積極接受治療。對于孩子的心理狀況護士要加強關注，以親切和藹的態度時刻關心患兒，及時處理患兒的不適，多給予患兒鼓勵，拉近與患兒間的心理距離，取得患兒的信任，同時讓孩子樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。

2.1.2 術前常規護理完善術前常規檢查；積極控制疾病相關癥狀：抗炎、止咳；高熱時給予降溫處理，加強基礎護理，預防受涼感冒而引起病情加重；做好術前相關知識指導，告知患兒術后可能出現的不適癥狀及需要患兒配合的注意事項，指導患兒進行有效呼吸及咳嗽，在病情穩定的情況下帶孩子到監護室熟悉環境，避免術后患兒麻醉清醒后處于陌生的環境中而感到恐懼不安。

2.2 術后護理

2.2.1 呼吸道的管理

2.2.1.1 人工氣道的管理患兒回監護室后護士立即確認氣管插管的位置并妥善固定氣管插管，觀察雙側胸廓起伏是否正常，聽診雙肺呼吸音，確定氣管插管是否處于合適的位置，必要時行床邊胸片檢查，妥善固定人工氣管：采用3M自粘棉布伸縮膠布加襯帶雙固定[3]，防止小兒人工氣管意外脫出及非計劃性拔管影響疾病的救治；隨時觀察處理呼吸機的異常工作狀況，防止小兒氣管插管因材質軟細而打折、扭曲、受壓、脫出影響治療效果。

2.2.2.2 保持呼吸道通暢根據患兒病情隨時調整好呼吸機參數，定時監測動脈血氣分析結果，了解機體呼吸功能狀況；及時清理呼吸道分泌物，吸引分泌物前做好充分的準備：患兒清醒時做好解釋工作取得配合；選擇合適的吸痰管，吸引前后呼吸機給予純氧吸入，吸引時注意無菌操作，動作輕柔迅速；吸引過程中注意觀察患兒心率、心律、血壓及口唇顏色，出現血壓下降、血氧飽和度降低、心率增加或減慢、心律不齊等，應立即停止吸引；隨時清理口、鼻腔的分泌物，吸引口鼻腔分泌物時負壓不可過大，以免損傷口鼻腔的黏膜引起出血；停用呼吸機拔除氣管插管后，行鼻導管氧氣吸入，觀察患兒呼吸情況：有無喉頭水腫情況的發生、有無呼吸困難，定時行胸部體療及霧化吸入，指導患兒進行有效咳嗽咳痰，減少肺不張及肺部感染等并發癥的發生。

2.2.2 出血的觀察與護理患兒年齡小，手術大，手術創面較大，患兒自身體質較差，多種因素均容易引起術后大出血，因此護士應注意觀察胸腔引流管引流液的顏色、性質、量；隨時觀察生命體征的變化，正確判斷病情的變化，及時通知醫生處理；遵醫囑術后24 h內每4 h查血氣分析，了解血紅蛋白、電解質及呼吸功能的動態變化；定時擠壓引流管，防止引流管堵塞；妥善固定引流管，所有引流管均采用雙固定方法，防止引流管意外脫出，保持引流管的引流通暢，避免引流管受壓、扭曲、打折；遵醫囑使用止血藥物，積極有效地預防術后出血并發癥的發生。

2.2.3 鎮痛鎮靜的護理開胸手術是術后疼痛最為劇烈的手術之一，造成術后疼痛的主要原因有胸壁與肋間肌肉的切開、韌帶損傷、胸膜炎癥反應及胸腔引流管的刺激等[4]，再加上患兒年齡小，耐受性差，術后劇烈疼痛直接影響呼吸運動和咳嗽、排痰[4]，因此護士在患兒帶呼吸機期間密切觀察患兒表情，詢問患兒感受，盡量減少患兒術后因疼痛、不耐管、人機對抗而增加呼吸肌做功等加重患兒身體不適，影響患兒休息。術后根據病情在患兒帶呼吸機期間適當使用鎮靜藥物，使用鎮靜鎮痛藥物時密切觀察患者生命體征的變化特別是血壓的變化，警惕鎮靜藥物引起低血壓的發生；使用鎮靜藥物期間隨時評估鎮靜、鎮痛效果，便于掌握合理的用量；患兒停用呼吸機后護士隨時根據視覺模擬評分法[5](0分：無痛；1～3分：輕微痛；4～6分：比較痛；9分：非常痛；10分：劇痛)評估患兒疼痛狀況。評定患兒為輕微痛時適當鼓勵患兒，做好心理護理，輕輕撫觸患兒，促進患兒盡量達到自我控制能耐受輕微疼痛的目的；評定為4分及以上時適當使用鎮痛藥物。通過以上鎮靜鎮痛的處理，最大限度地緩解患兒術后不適感，確保患兒處于舒適狀態促進休息與睡眠，促進患兒大手術后機體的修復，同時使患兒主動的配合咳嗽咳痰及呼吸訓練，從而有效的預防肺不張和肺部感染的發生。

2.2.4 管道的管理妥善固定各引流管，做到保持通暢、標識清晰、妥善固定、連接牢固。首先是輸液管路的管理，保持輸液管路密閉，各連接點無松動、無漏氣漏液；嚴格無菌操作，每日更換輸液器、三通，保持中心靜脈置管穿刺部位清潔干燥，導管進皮點24 h消毒并更換敷貼，注意觀察穿刺點周圍皮膚有無青紫、腫脹，穿刺點有無紅腫及膿性分泌物，發現異常及時拔管；保持管腔通暢，及時更換液體，嚴格控制輸液滴數，根據中心靜脈壓、心率、血壓、尿量隨時調整輸液速度，中心靜脈導管封管時注意抽回血，防止管壁血凝塊進入血液循環。其次是引流管的管理，胸腔引流管注意觀察引流液的顏色、性質、量，定時擠壓引流管，術后6 h內每15～30 min擠壓1次，以后根據患者引流量及病情逐步減少擠壓次數；尿管的護理，合理固定尿管：尿管球囊注水固定后再將尿管在大腿前側以膠布固定，防止牽拉尿管引起患兒不適，尿道口每日清潔，護士隨時觀察尿液的顏色、量，及時處理小兒尿管因管腔小而堵塞等情況的發生，患兒病情穩定后即拔除尿管。

2.2.5 基礎護理保持床單位及皮膚清潔干燥，定時翻身拍背，注意保護骨突處皮膚，防止壓瘡的發生；做好口腔護理，使用機械通氣期間每日以生理鹽水進行口腔沖洗，拔除經口氣管插管后常規行口腔護理；患兒能進食時護士應積極鼓勵患兒進食高熱量、高蛋白、高維生素及粗纖維食物，盡量提供充足的營養，促進疾病的康復。

2.2.6 出院指導囑患兒及家屬出院后注意患兒的休息，避免感冒受涼，積極防治上呼吸道感染及其他感染；注意營養，盡量為患兒提供高熱量、高蛋白、高維生素等營養豐富的飲食，提高機體抵抗力；由于PNET患者復發率高,囑患兒家屬定期到醫院復診和根據醫生的診療方案進行下一步治療。

[1]Kara Gedik G,Sari O,Altinok T,et al.Askin's Tumor in an Adult: Case Report and Findings on 18F-FDG PET/CT[J].Case Report Med,2009:517.

[2]Yock TI,Krailo M,Fryer CJ,et al.Local Control in Pelvic Ewing Sarcoma:Analysis from INT-0091-a Report from the Children's Oncology Group[J].Clin Oncol,2006,24(24):3838-3843.

[3]高世蓉.應用3M粘著性棉布伸縮包帶及5ml注射器固定經口氣管插管[J].護理學雜志,2012,27（23）:4.

[4]聶衛華,任麗英,王英麗,等.不同鎮痛方式對開胸術后患者鎮痛效果及并發癥的影響[J].護理學報,2012,19（6A):51.

[5]梁力健.外科學[M].北京:人民衛生出版社,2009:91.

R473.72

B

1003—6350（2013）18—2803—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1173

2013-01-24)

尹熙。E-mail：yinxi22@yeah.net