人工膝關節置換術后深靜脈血栓形成的預防

李群峰

(上蔡縣人民醫院骨科 河南駐馬店 463800)

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)的形成是人工膝關節置換術后的主要并發癥之一，根據栓子脫落部位不同可以導致不同的后果，肢體動脈栓塞可以導致肢體缺血壞死，肺栓塞則會威脅生命。據報道，人工關節置換術后DVT發生率在40% ～84%之間，而肺栓塞的發生率為 1.8% ～7%，死亡率為 0.7%［1］。筆者統計于2010年2月至2013年1月在上蔡縣人民醫院行人工膝關節置換術的64例患者的臨床資料，探討術后深靜脈血栓形成的機制及預防措施，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取上蔡縣人民醫院2010年2月至2013年1月行人工膝關節置換術的64例患者，其中男34例，女30例，年齡56～80歲，平均67.8歲。單側膝關節置換56例，雙側膝關節置換8例。骨關節炎54例，類風濕性關節炎8例，其他病因2例。

1.2 方法 本組患者于術前均行雙側下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查證明無深靜脈血栓形成。全麻或腰硬聯合麻醉，采用膝關節前方直切口或髕骨旁內側切口，骨水泥固定后常規放置引流管，彈力繃帶包扎。麻醉前8～12 h皮下注射低分子肝素，術后繼續用藥7～9 d。患者于術后當天即可開始踝關節及足趾關節活動，抬高術側下肢15°～30°以促進靜脈血液回流。患者家屬可每30～45 min搓揉小腿。根據患者恢復情況，3～5 d即可漸漸下床活動。患者出現下肢腫脹、疼痛等癥狀應懷疑有深靜脈血栓形成的可能，可行深靜脈彩色多普勒超聲檢查以除外DVT的可能。發現DVT后立即給予尿激酶溶栓治療。

2 結果

術后4～9 d，21例患者出現下肢腫脹、疼痛不適，經彩色多普勒超聲檢查證實有6例患者出現術側下肢深靜脈血栓，2例患者出現健側下肢深靜脈血栓，出現血栓比例為12.5%。其中股靜脈血栓3例，腘靜脈血栓2例，小腿靜脈血栓3例。立即給予尿激酶溶栓治療，4例完全再通，2例部分再通后繼續尿激酶治療后完全通開。2例栓子較大，溶栓效果不佳，為防止肺栓塞，轉至血管外科行下腔靜脈濾網植入術。

3 討論

靜脈血栓形成的主要機制包括3方面，即血流變緩、血管壁損傷、血液凝滯［2］。人工膝關節置換術后，患者患側肢體處于制動狀態，由于肌肉的收縮減少，導致靜脈血液回流減慢，血液凝滯;同時，由于該手術患者大部分為老年人，血管彈性降低、血管壁硬化，更加重了血液淤積，容易導致靜脈血栓形成。同時，手術操作、骨水泥熱反應對血管內皮損傷容易導致血栓形成。邱貴興等［2］研究后發現，關節置換術后深靜脈血栓的發生率為30.8%，而術前預防使用低分子肝素后則可明顯降低 DVT發生率(11.8%，P ＜0.05)，與本組DVT的發生率相近(12.5%)。另外有研究報道［3］膝關節置換術后DVT的發生率為47.1% ～58.2%。本組雖然采取了預防措施，但仍有8例患者發生了DVT。其中男5例，女3例，3例術前有腦梗病史，1例有房顫病史，4例因懼怕疼痛不配合主動功能鍛煉。關振鵬等［3］研究后認為，高齡、女性、肥胖、骨關節患者、全麻、骨水泥等可以明顯增加患者患DVT的可能性，而路世勇等［1］的研究也證明了這點。

下肢靜脈血栓造影被認為是診斷DVT的金標準，其可以清楚地顯示血栓的部位、數目及大小，但由于其創傷性、價格昂貴、操作復雜及造影劑過敏等特點，在臨床應用受到了限制。而彩色多普勒超聲具有無創性、操作方便、費用低、無副作用等優點，一直是臨床醫生判斷DVT最重要的檢查手段。在大多數的研究報告中，多普勒超聲診斷DVT的敏感性、特異性和準確性基本達到100%。

由于深靜脈血栓的后果較嚴重，甚至導致患者突然死亡，因此對所有行膝關節置換術的患者應進行積極的預防，一旦確診為DVT則需使用尿激酶溶栓治療。在術前至術后下床活動的整個活動過程中都應重視DVT的預防。術前應用低分子肝素皮下注射可以降低血液凝滯狀態，增加血液流動性，建議麻醉前8～12 h進行一次低分子肝素皮下注射，這樣既可以降低術中血栓形成的風險，又不至于導致術中出血不止。術中應輕柔操作，術后鼓勵患者盡早開始活動足趾、踝關節，多做深呼吸和咳嗽動作，盡可能早下床活動。護理人員注意多搓揉患者小腿，抬高小腿15°～30°，促進血液回流。術后即可預防性運用低分子肝素皮下注射直至可自主下床活動，但對于有近期腦出血和出血傾向的患者應當慎重。

對于已經發生的DVT患者應盡早使用尿激酶溶栓治療，但需注意顱內出血的嚴重后果。本組8例患者發生DVT，確診后即開始尿激酶溶栓治療，其中6例患者效果明顯，2例患者因診斷較遲，栓子形成時間較長、較大，溶栓效果差。為預防肺栓塞而行下腔靜脈濾網置入術，8例患者在溶栓治療過程中未出現嚴重不良后果。

總結預防人工膝關節置換術后深靜脈血栓形成的經驗，應重視患者下肢疼痛、腫脹的主訴，對于肥胖、高齡等易發生DVT人群，定期行彩色多普勒超聲檢查可以及時診斷，而術前、術后低分子肝素皮下注射可以明顯降低DVT的發生率，同時盡早活動下肢對DVT也有較好的預防效果。而DVT一經診斷可立即使用尿激酶溶栓治療，對于有肺栓塞高危風險者可行下腔靜脈濾網置入術。深靜脈血栓雖然是人工置換術后嚴重并發癥，但只要積極預防、及時發現，效果良好。

［1］路世勇，李光磊，李福東.人工膝關節置換術后深靜脈血栓形成的預防及治療［J］.中國矯形外科雜志，2008，16(7):553-554.

［2］邱貴興，戴尅戎，楊慶銘，等.預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議——深靜脈血栓形成預防座談會紀要［J］.中華骨科雜志，2005，25(10):636-640.

［3］關振鵬，呂厚山，陳彥章，等.影響人工關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的臨床風險因素分析［J］.中華外科雜志，2005，43(20):1317-1321.