血氣酸堿分析的質量控制

黃麗英，覃海燕，梁勇彪

(廣西醫科大學第三附屬醫院檢驗科，廣西南寧530031)

·質量控制·

血氣酸堿分析的質量控制

黃麗英，覃海燕，梁勇彪

(廣西醫科大學第三附屬醫院檢驗科，廣西南寧530031)

血氣酸堿分析是當今急救醫學不可缺少的檢驗之一,對患者的診療監護具有重要作用,其結果的準確性關系重大。要獲得準確的血氣分析結果,需有高精密度儀器;做好室內質控并參加外部室間質評;血樣的采集、處理和運輸也是分析結果正確與否的關鍵因素,因此,做好分析前、中、后的質量控制才能確保結果的準確性。

血氣；酸堿分析；質量控制

血氣酸堿分析是當今臨床急救醫學中不可缺少的檢驗之一,對臨床的診斷和治療、危重病人的搶救和監護,都具有重要的指導作用,故結果的準確性對臨床準確的判斷和治療顯得舉足輕重[1]。然而,血氣分析結果影響因素眾多,要獲得準確的血氣分析結果,需有高精密度的儀器;作好室內質控參與室間質評;血標本的采集處理和運輸也是關鍵因素之一。據資料研究表明,分析前階段是造成血氣分析結果發生偏差的最大原因,是最薄弱的環節,錯誤的采血和處理會引起血氣結果決定性的錯誤[2，3]。正如美國國家臨床實驗室標準協會(CLSI)所描述的“一個不正確的血氣分析結果對患者的診斷和治療比沒有檢測結果更糟糕”。臨床上由于標本采集與保存不當而造成的誤差并不罕見。現將影響血氣分析的因素及其質量控制綜述如下。

1 分析前的質量控制

1.1 病人的準備病人應處于安靜、呼吸穩定的狀態,穿刺時應盡量減少病人的疼痛感,避免各種因素導致呼吸過度或屏氣而引起的血氣誤差[4]。血液中pH、PO2、PCO2特別是PO2均為不穩定性參數,易受外部因素影響而發生迅速變化,這種變化有些并非疾病引起,病人緊張焦慮可引起呼吸和心率的變化,呼吸急促可使pH和PO2增加、PCO2減少;反之,如果患者瞬間屏氣,會使pH和PO2下降,PCO2增加。

1.2 動脈血與靜脈血的選擇動靜脈血在酸堿度及各種氣體含量方面存在很大的差異,靜脈血的血氣參考值也不如動脈血穩定,因此臨床上進行血氣分析檢驗時多采用動脈血[5]。靜脈血經過身體的代謝,血氣指標差異較大,一旦誤取靜脈血,結果會出現很大誤差,甚至會出現對病情的錯誤判斷。

1.3 采血部位目前臨床上做血氣分析通常在橈動脈處采集血液。如橈動脈穿刺不成功,則可選擇肱動脈、足背動脈和股動脈。采血時血液最好是自動流入注射器內,不要用力抽取,以免注射器負壓太大引起氣泡產生。空氣中的PO2高于血液,PCO2低于血液,根據氣體運動規律,高壓流向低壓,血液中氣體與空氣進行平衡,而使血液中PO2升高, PCO2下降。采血時如產生氣泡,先排氣泡后封口混勻,這樣處理對結果影響較小。

1.4 抗凝劑的選擇與用量現臨床多用肝素鈉抗凝,濃度為1000U/ml[5]。據文獻報道濃度為1000U/ ml的肝素液pH為7.229,有比其它濃度肝素更接近正常人血液pH和良好抗凝效果等優點。肝素用量的多少至關重要,有研究表明肝素用量過多可以造成所有項目的偏差,而且有的項目偏差非常大,肝素用量過少又可造成血液抗凝不全無法檢測。因此必須強調肝素用量的恰當,常規的做法是用2~5ml注射器抽取0.5ml肝素鈉溶液(肝素鈉濃度1000U/ml)上下推拉注射器活塞幾次充分濕潤注射器內腔,然后推出多余肝素鈉,空針死腔中留下的肝素(約0.1ml)足以抗凝5ml全血。在此還要強調采血量不能少于1.5ml,因為肝素量一定,血液量少就意味著肝素比例增大,檢測結果會受到一定程度的影響。現在市場上有專門的血氣分析標本采集器,能減少由于個人技術不同導致的人為誤差,但成本較高。

1.5 確保密閉抽完血將離體的針頭立即刺入橡皮塞隔絕空氣,檢查注射器內是否有氣泡,若有則立即排除,并將注射器在手中慢慢轉動混勻,充分抗凝防止血液凝固。凝血樣本會堵塞儀器管道,切忌分析。

1.6 標本的運轉與儲存抽血后立即送檢,不宜存放,如因特殊情況不能馬上送檢,應將標本置4℃冰箱中保存,但時間不應超過2h[6]。血樣本送檢時間對其結果有較大影響,一般從采集標本到完成測定,期間不超過30 min,大體上不會對臨床診斷造成太大影響。動脈血氣分析參考值范圍pH7.35~ 7.45,PCO235~45mmHg,PO280~100mmHg,血樣本放置時間越長,pH、PCO2、PO2等數值越會有不同程度的改變。pH值呈逐漸下降趨勢,PCO2、PO2數值呈逐漸上升趨勢。造成pH值下降,PCO2、PO2上升的原因是:在與空氣隔絕條件下的血液中,細胞代謝仍在進行,消耗氧氣并產生二氧化碳及有機酸,而PO2上升可能是空氣中的氧分壓高于血液的氧分壓,空氣中氧擴散入血液的程度大于細胞代謝消耗氧的程度。在室溫下,不同時間的檢測數據對血氣分析結果的影響不同,對PO2影響最明顯,pH值次之,PCO2影響最小。

1.7 校正參數的影響儀器默認的標準狀態:溫度37℃、FIO221%、Hb 150 g/L。溫度會影響pH、PCO2和PO2的測定值。文獻資料表明患者體溫高于37℃,每增加1℃,PO2將增加7.2%,PCO2增加4.4%, pH降低0.015;體溫低于37℃時,對pH和PCO2影響不明顯,而對PO2影響較顯著。體溫每降低1℃, PO2將降低7.2%。FIO2的變化影響肺泡-動脈氧分壓差［PO2(A-a)］及動脈-肺泡氧分壓比值［PO2(a/ A)］,它們是一組計算值,是判斷肺換氣功能的重要依據。不同FIO2對PO2(A-a)和PO2(a/A)有顯著的影響。Hb與BE、O2CT有關,其中對血氧含量(O2CT)影響較大。O2CT反映了循環血液的實際含氧量,其變量值為直接測量的pH、PCO2、PO2值與Hb的乘積進行計算而得出結果,當Hb升高時,O2CT升高;反之則降低。所以,臨床送檢血氣標本時,申請單上要注明采血時患者體溫、Hb及FIO2,檢測時正確輸入這些參數,才可得到準確可靠的血氣分析結果。

2 分析中的質量控制

2.1 儀器的正常維護、校準儀器固定設定的定標程序,不能隨意修改或取消,也不能以定標取代質控,儀器內部設定的定標是為了檢查儀器各部件的性能是否在設定的允許范圍內,是對其穩定性、有效性的的評價;而做質控,則是對儀器系統穩定性和準確性的考核。只有定標通過,質控才能有效進行,也只有質控在控,才能保證檢測結果的可靠性。

2.2 定時做好室內質控，按時參加衛生部和省臨檢中心室間質評室內質控的目的是檢測、控制本實驗室測定工作的精密度,并檢測其準確度的改變,提高常規測定批內或批間檢測結果的一致性[7]。參加室間質評的主要目的是驗證結果是否準確,提高實驗室檢測質量,增加信心,避免可能出現的醫療糾紛和法律訴訟。室內質控和室間質評保證了檢驗結果的精密度和準確度。

2.3 做好儀器的日常維護保養工作定期進行管路的清潔、去蛋白和電極的清潔保養、電極膜更換和各種維護。保證儀器正常運行。

2.4 分析過程中的注意事項樣本測試以急診方式完成,隨來隨測,15min內完成。收到樣本后先檢查標本是否合格,觀察注射器針頭是否密封好;注射器內是否有血凝塊或氣泡;抽血量是否合格;測定前標本一定要充分混勻;吸樣前先排除注射器前頭少量血液,避免吸到微凝塊,堵塞管路系統。吸樣時使針口處在標本中間位置,避免吸空或吸樣不暢。如特殊原因不能及時測定,應放在4℃冰箱保存,儲存時間不超過2h,放在冰箱保存的標本測定時應在室溫放置一段時間,使其溫度升高,以免與pH電極溫差過大,影響測定結果的穩定性。準確輸入病人采血時的體溫、FIO2及Hb濃度三個校正參數。

3 分析后的控制

血氣結果出來后,檢驗人員應檢查各項指標,自己進行合理的分析判斷,當有明顯異常結果時,及時和臨床取得聯系,排除標本采集送檢過程中的非常規因素。

綜上,血氣酸堿分析作為搶救治療監護危重患者的重要檢測項目,影響因素較多,從標本采集、抗凝、存放溫度、送檢時間及儀器本身的調校等,只要某一環節有所疏忽,就可影響到數據的準確性。因此,全面的質量控制工作十分重要,各環節嚴格把關,才能取得準確可靠的結果。

[1]孫安民.影響血氣分析結果的原因分析[J].實驗與檢驗醫學, 2009,27(4):403-404.

[2]劉宏.血氣分析前的準備[M].北京:衛生部臨床檢驗中心,2000: 521-525.

[3]Papoutsis Ι,Nikolaou P,Athanaselis S,et al.Development and validation of a gas chromatography mass spectrometric method for the determination of sildenafil and desmethyI-sildenafil in whole blood [J].J Sep Sci,2011,34(21):3037-3042.

[4]陸勝,季雄娟.實驗室分析前質量控制淺析[J].實驗與檢驗醫學, 2012,30(1):46-47.[5]葉應嫵,王毓三,申子瑜.全國臨床檢驗操作規程[M].第3版.南京:東南大學出版社,2006:496-510.

[6]趙建宏.醫學檢驗標本留取及采集指南[M].北京:中國科學技術出版社,2007:139-143.

[7]Park CS,Kwak JG,Lee C,et al.Near-infrared spectroscopy as a possible device for continuous monitoring of arterial carbon dioxide tension during cardiac surgery[J].Perfusion,2011,26(6):524-528.

R446.11+2

A

1674-1129(2013)01-0061-02

10.3969/j.issn.1674-1129.2013.01.021