1例Brugada綜合征植入心臟轉復除顫器的急救與護理

王榮芳

Brugada綜合征是一種常染色體不完全顯性遺傳疾病，多見于男性，男女比例約8∶1，此病主要分布在亞洲，尤其東南亞國家發病率最高，故有“東南亞夜猝死綜合征”之稱[1]。其臨床特征:(1)心臟結構正常。(2)心電圖“三聯征”:右束支阻滯、右胸導聯(V1－V3)ST段下斜形或者馬鞍型抬高，T波倒置。(3)心室顫動(VF)或多源性室性心動過速(VT)發作引起反復暈厥甚至猝死。文獻等報道，Brugada患者VT與VF發生率是17% ～42%，中國發生率是58.78%[2]。埋藏式心臟轉復除顫器(ICD)是目前公認的唯一有肯定療效的治療措施。我科為1例Brugada綜合征患者行單腔ICD治療，取得良好療效。現將護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者，男，50歲，因“發作性暈厥4 h”入院。病程中反復發作室顫，予電除顫轉為竇性心律伴R落在T波上(RonT)，室早頻發，室早二聯律等室性心律失常。心電圖提示:下壁導聯(Ⅱ、Ⅲ、avF)弓背向下抬高，V1－V2導聯ST段呈馬鞍狀改變，典型J點抬高。谷草轉氨酶79 U/L，肌酸激酶同工酶20 U/L，血鉀2.3 mmol/L。未見冠脈明顯狹窄。發作時無明顯胸痛胸悶，診斷為Brugada綜合征。治療上及時發現并終止室顫，應用抗心律失常藥物，給予異丙腎上腺素靜脈泵入，心電穩定后擇期植入ICD，術后1周康復出院。

2 護理

2.1 急救護理

2.1.1 迅速糾正致命性心律失常，維持血流動力學穩定

2.1.1.1 持續心電監護 嚴密觀察心率、心律情況，及時記錄心電監護的異常波形，識別心電圖的細微變化，如發現室早頻發、RonT、非持續性室速、尖端扭轉型室速、VF、心臟驟停等情況，應立即報告醫師并配合搶救。

2.1.1.2 做好隨時搶救的準備 首先備好急救儀器設備及藥品，心電穩定前床旁應常備除顫儀、簡易呼吸囊、吸引器等。其次至少保留2條靜脈通道，一路為補液，另一路微量泵給予抗心律失常及血管活性藥物。為保證搶救的成功率必須做到:對本科醫護人員定期進行了心肺復蘇及電除顫等培訓并考核;急救物品做到“五定”:定物、定量、定位、定專人保管、定時檢查，完好率100%;及時檢查維修。

2.1.1.3 心臟電除顫 電除顫是終止VF最有效的方法，必須爭分奪秒。資料顯示，1 min內行電除顫存活率達90%，5 min后降至50%，每延遲1 min復蘇成功率下降7% ～10%[3]。此為院內心搏驟停，由出現室顫到進行除顫，要在3 min內完成[4]。本例入室當天反復發作VF，共進行14次電除顫，每次均以非同步雙相150 J成功轉復，有效維持了心臟泵血功能。

2.1.2 準確安全的使用藥物

2.1.2.1 抗心律失常藥物 該室顫發作時給予胺碘酮150 mg稀釋后緩慢靜脈注射，轉復后給予胺碘酮1 mg/min靜脈泵入，6 h后減半為0.5 mg/min泵入。要求劑量準確、給藥及時，密切觀察心律、心率的變化，并及時調整注射速度。觀察用藥局部情況，有無靜脈炎的發生。

2.1.2.2 糾正電解質紊亂，維持酸堿平衡 Brugada綜合征發作前一般無先兆癥狀，可由抗心律失常藥物、電解質紊亂或發熱促發，因此應及時檢測電解質、血氣，保持內環境穩定。患者剛入院查血鉀2.3 mmol/L，予口服及靜脈補鉀，補鉀同時予25%硫酸鎂10 ml加入生理鹽水10 ml慢推;同時注意觀察尿量、尿色，監測尿比重、血尿素氮和肌酐的變化，警惕腎功能衰竭。

2.1.2.3 異丙腎上腺素 可以使心電圖異常抬高的ST段回落，低劑量靜脈應用對Brugada綜合征繼發的心律失常電風暴有較好的預防和治療作用[5]。本例患者用生理鹽水46 ml加入異丙腎上腺2.1 mg 以0.01 μg/(kg·min)靜脈泵入后有效控制VF的發生。

2.2 嚴密觀察病情

2.2.1 有效循環功能監測 電除顫后嚴密監測患者的神志、瞳孔以及心率、心律、血壓等血流動力學的變化，觀察肢體活動情況;維持有效循環灌注和一定的平均動脈壓(＞70 mmHg)，保證心肺腦等全身重要臟器的血氧供應。該患者VF發作伴短暫意識喪失，電除顫后神志轉清，為減輕患者的心理壓力，予以鎮靜治療。

2.2.2 呼吸功能監測 觀察患者的呼吸狀態，及時監測其動脈血氧飽和度(SaO2)，調節吸氧濃度(FiO2)，確保患者的SaO2≥94%，確保輸送足夠的氧[4]。

2.2.3 加強睡眠期間監護 本病多發生在夜間睡眠狀態，發作期無先兆癥狀[1]，加強巡視尤其是夜間患者入睡后，重點觀察睡眠狀況、面色、呼吸、肢體活動、有無抽搐等，警惕VT或VF的發生。

2.2.4 注意傾聽患者主訴 詢問病人有無頭暈、胸悶、心悸等癥狀，囑其一旦發生，應立即報告醫師，完善相關檢查，及早發現異常情況以便處理。

2.3 心理護理 該患者入院前后均有VF發作及被搶救的經歷，同時因為患者弟弟有猝死病史，由于遺傳因素的存在，在初期患者有恐懼及焦慮心理，因此實施積極搶救的同時，通過對患者及家屬的心理護理來減輕患者的心理壓力[6]。醫護人員鼓勵患者正確的表達情緒，向患者介紹成功病例，讓其正確了解自身疾病的相關知識，樹立戰勝疾病的信心。家屬的心理狀況對患者的心理也有著不可忽視的影響，護士要告知家屬盡量保持一種積極、放松、冷靜的心情，這樣會對患者的心理產生正面作用。

2.4 ICD 手術護理

2.4.1 術前護理 (1)做好解釋工作。護士應耐心解釋，使患者及家屬明白植入ICD的重要性及必要性，主動配合醫師治療。(2)常規準備。完成必要的相關檢查，左側頸胸部及腋下備皮。(3)術前練習床上排便。(4)安置ICD時應備好體外除顫電極片及與之配套的除顫儀。(5)禁食、禁飲4～6 h，因術中需麻醉科異丙酚誘導下麻醉，術前應禁食、禁飲4～6 h。(6)術前夜保證睡眠。

2.4.2 術后護理 (1)嚴密監護。患者術后回CCU，繼續心電監護，了解起搏效果，監測心率、心律變化，并做好記錄。(2)切口護理。術后切口處用0.5 kg沙袋壓迫止血6 h，密切觀察切口有無滲血、紅、腫、痛，以及囊袋皮膚的顏色、張力，囊袋內有無積血;切口每天換藥。(3)防止起搏電極脫位。患者使用的主動電極，術后患者平臥24 h，以防止起搏電極脫位，24 h后可下床活動;術側上肢只能在45°范圍內活動，不能過度上舉及外展;術后6周內避免重物，以利于電極與周圍組織緊密粘附。

3 出院指導

3.1 用藥指導 術后患者要堅持服用抗心律失常藥物，不得自行停藥或減藥，以減少VT或VF的發生率及ICD電擊次數，減少或消除誤放電的誘因。向患者耐心解釋堅持服用抗心律失常藥物的目的、注意事項，以取得良好配合。

3.2 日常生活指導 (1)最好穿全棉的襯衣，1個月內盡量不穿套頭衫。(2)拆線7 d后可以洗澡，保持局部清潔。(3)指導患者出院后術側肢體避免過度外展上舉，術后6周避免抬舉大于2.5 kg的重物。(4)避免電磁干擾(不能接近強電磁場和進行核磁共振等有強電磁干擾的物理檢查和治療)。(5)請患者做好ICD放電記錄，以便預測電池壽命。(6)定期隨訪，常規要求術后1，3，6個月和1年均要來復查，此后半年1次。ICD預期壽命臨近時，更應縮短隨訪間歇，并說明隨訪的重要意義，爭取患者積極配合。

3.3 在出現以下情況及時到醫院就診[7](1)ICD放電1次，如果無癥狀，放電24 h內隨訪;如果出現胸痛、暈厥、心悸等癥狀，立即聯系ICD服務人員，并進行ICD程控檢查在內的評估。(2)24 h內ICD放電≥2次，處理同上有癥狀時。(3)復律或者除顫無效。(4)其他異常或者不適。

4 討論

Brugada綜合征是一種離子通道基因異常所致的原發性心電疾病，屬心源性猝死的高危人群，預后嚴重[8]。該綜合征呈多變性、間歇性、隱匿性。在臨床工作中，醫護人員需要及時識別，嚴密觀察病情，熟悉和掌握Brugada綜合征的心電圖特點及臨床表現，及時發現各種惡性心律失常，以盡早進行干預，對提高Brugada綜合征猝死的搶救成功率有重要意義。做好ICD植入術的術前、術后護理，防止ICD電極脫位、切口感染，并做好出院指導、定期隨訪，保證ICD的正常運作。

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