一期后路椎弓根釘固定治療胸腰椎結核的療效觀察

李 偉，張春玲，馬朋朋

（河北北方學院附屬第一醫院骨科，河北張家口075000）

·論 著·

一期后路椎弓根釘固定治療胸腰椎結核的療效觀察

李 偉，張春玲，馬朋朋

（河北北方學院附屬第一醫院骨科，河北張家口075000）

目的觀察一期手術后路行椎弓根釘固定治療胸腰椎結核的療效。方法選擇胸腰椎結核患者72例，一期手術先選擇上下非病灶椎體行椎弓根釘系統內固定，此階段術前仍應進行常規化療，術中不同時行病灶清除術。一期手術后抗結核治療2～3周。密切觀察患者紅細胞沉降率、Cobb角、神經癥狀的改變。結果術后隨訪18～36個月，患者紅細胞沉降率、Cobb角、神經癥狀與術后比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論胸腰椎結核先行后路內固定，可以增加脊柱的穩定性，明顯改善臨床癥狀，對抗結核藥物治療有明顯的支持作用。對病灶的復發及畸形的加重有明顯的治療作用。

結核；脊柱；內固定器；治療結果

脊柱結核是常見的肺外結核。我國是結核病負擔最嚴重的國家之一，居世界第2位，其中骨關節結核占結核病的15％，脊柱結核占骨關節結核的70％以上［1］，而且脊柱結核以青壯年居多［2］。胸腰椎結核早期可出現椎間盤病變、椎體內小面積膿腫，后期病變加重后，常出現比較嚴重的椎體破壞，較多的椎間隙及椎旁膿腫形成，從而破壞脊柱穩定性。失穩定脊柱，截癱風險大，病灶不穩定。在徹底清除病灶的基礎上，積極重建脊柱的穩定性，是脊柱結核治療的根本目的［3］。我科對72例胸腰椎結核患者采用一期后路切口椎弓根釘內固定治療，臨床效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我科2009年6月—2011年6月收治胸腰椎結核患者72例，男性40例，女性32例，年齡27～75歲，平均51歲。其中胸椎14例，胸腰段36例，腰椎22例。合并椎旁膿腫60例，合并死骨53例，椎間隙變窄、周圍軟組織影增寬18例，合并截癱10例，合并肋間神經痛10例。術前脊柱后凸Cobb角為17.4～38.1°，平均27°。脊髓神經功能按美國脊髓損傷協會（American Spinal Injury Assocoation，ASIA）分級，A級2例，B級4例，C級8例，D級44例，E級14例。所有患者手術前均通過X線片、CT、MRI影像學檢查確診。

1.2 方法

1.2.1 術前準備：所有患者均行血尿常規、肝功能等術前常規檢查，行結核抗體、紅細胞沉降率、C反應蛋白及影像學檢查，排除活動性或急性期肺結核。手術前常規抗結核治療即可，一般為四聯或聯抗結核治療，異煙肼（100mg，口服，3次/d），利福平（450mg，口服，1次/d），乙胺丁醇（750mg，口服，1次/d），對氨基乙酰水楊酸鈉（8g，靜脈滴注，1次/d），鏈霉素（0.75g，肌內注射，1次/d）。術前一般情況良好，肺部情況正常，體溫正常或低熱，疼痛緩解，紅細胞沉降率一般不高于40mm/h，血紅蛋白不低于95g/L。

1.2.2 手術過程：不等待抗結核時間，術前常規準備完成后即進行一期后路椎弓根釘系統內固定，對合并有截癱或神經癥狀的患者均一期行后路單側椎板減壓對側植骨固定術以改善神經癥狀，僅有肋間神經痛的不做減壓，手術中選擇病灶上下正常椎體固定，不進入病灶，本組患處最多跨超3個椎體，手術平均用時100min，出血量200～500mL，術后患者回病房繼續抗結核治療。

1.2.3 術后處理：手術后經2～3周抗結核治療，對臨床癥狀明顯改善，且病灶只是椎間隙變窄，周圍軟組織影增寬，膿腫較小，無死骨或死骨不多的結核病灶可以行非手術治療；對有較大膿腫、死骨、神經癥狀或截癱改善不明顯的患者行二期病灶清除，胸椎病變行側前方入路，清除病灶后行后段肋骨植骨，嵌入間隙，腰椎行髂骨塊嵌入，一般不做固定。術后臥床1～2個月后，視患者身體情況及脊柱的穩定程度，可在支具保護下逐步下地活動。術后抗結核治療需持續至12～18個月，抗結核期間每月復查血常規、紅細胞沉降率、肝腎功能，每3～6個月復查X線片。

1.3 統計學方法：應用SPSS13.0軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 神經功能評價：按2006年ASIA損傷分級標準，術前A級2例，B級4例，C級8例，D級44例，E級14例，術后A級0例，B級0例，C級4例，D級12例，E級56例。術后神經功能明顯改善，與術前比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 Cobb角評價：一期后路椎弓根釘系統內固定術前Cobb角為（27.03±6.16）°，術后矯正為（13.67±2.86）°，術后6個月為（13.85±3.08）°。結果表明，術后Cobb角較術前明顯減小，其變化差異有統計學意義（P＜0.05）。術后6個月與術后相比，Cobb角丟失不明顯，其差異無統計學意義。

2.3 ESR評價：一期后路椎弓根釘系統內固定術前紅細胞沉降率為（48.47±12.55）mm/h，術后6個月為（20.58±5.00）mm/h，較手術前有明顯降低，其變化差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

脊柱結核的發病率在骨關節結核病中仍占首位，椎體破壞后，會導致脊柱后凸畸形，壓迫脊髓及馬尾神經。Luk等［4］認為藥物治療適用于某些早期病例，對于存在神經壓迫癥狀或波及多個節段的后凸畸形者，應盡快手術減壓并通過融合實現穩定椎體，避免出現脊髓癥狀等繼發退行性病變或遲發截癱。英國醫學研究會（british medical research council，BMRC）［5-6］和Rajasekaran［7］也指出后凸畸形依然是非手術治療的常見并發癥。

對脊柱結核患者行手術治療，一期僅行后路椎弓根釘固定、有選擇性二期病灶清除的優點是把一期同時做的病灶清除和內固定分解成了2次手術，降低了手術創傷對患者全身狀況的影響，減少了術中的總出血量，這對結核患者的康復是十分重要的。另外，從我們臨床總結中發現，絕大多數患者在脊柱穩定、配合藥物治療后，病灶穩定或消失，避免了二期手術。而且，一期后路固定可以完全避開病灶和內固定物對病灶的影響，病灶中無異物存在。椎弓根釘后路固定有效可靠，這對病灶的穩定起到了至關重要的作用，對抗結核藥物作用的支持是明顯的［8］。

綜上所述，一期后路椎弓根釘內固定治療脊柱結核，手術創傷小，避免異物對病灶的影響，重建了脊柱穩定性，增強了抗結核藥物療效，術后臨床效果良好，值得推廣。

［1］ REZAIAR，LEE M，COOPER PR，et al.Modern management of spinal tuberculosis［J］.Neurosurgery，1995，36（1）：87-98.

［2］ JUTTE PC，VAN LOENHOUT-ROOYACKERS JH，BORGDORFF MW，et al.Increase of bone and joint tuberculosis in the netherlands［J］.JBone Joint Surg Br，2004，86（6）：901-904.

［3］ LEE SH，SUNG JK，PARK YM.Single-stage transpedicular decompression and posterior instrumentation in treatment of thoracic and thoracolumbar spinal tuberculosis：a retrospective case serise［J］.JSpinal Disord Tech，2006，19（8）：595-602.

［4］ LUK KD.Tuberculosis of the spine in the new millennium［J］. Eur Spine J，1999，8（5）：338-345.

［5］ MEDICAL RESEARCH COUNCIL WORKING PARTY ON TUBERCULOSIS OF THE SPINE.A 15-year assessment of controlled trials of themanagement of tuberculosis of the spine in Korea and Hong Kong［J］.JBone Joint Surg Br，1998，80（3）：456-462.

［6］ DIETZEDD，FESSLER RG，JACOBRP.Primary reconstruction for spinal infections［J］.JNeurosurg，1997，86（6）：981-989.

［7］ RAJASEKARAN S.The problem of deformity in spinal tuberculosis［J］.Clin Orthop Relat Res，2002，（398）：85-92.

［8］ 賈晨光，劉豐勝，高建國，等.脊椎結核病灶清除內固定術后不愈原因分析與處理［J］.河北醫科大學學報，2011，32（2）：204-206.

（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2013）08-0933-02

2013-04-19；

2013-05-21

河北省2010年醫學科學研究重點課題計劃（20100146）

李偉（1977-），男，北京昌平人，河北北方學院附屬第一醫院主治醫師，醫學碩士，從事脊柱外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.08.024