p53基因治療聯(lián)合手術(shù)治療晚期甲狀腺癌病人的臨床觀察及護(hù)理

茍菊香 林小燕

（四川大學(xué)華西醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，四川 成都610041）

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，雖然絕大多數(shù)甲狀腺癌能通過手術(shù)和131I治療獲得理想的治療效果，但有20%的病人因低分化和進(jìn)展腫瘤而死亡，甲狀腺髓樣癌和未分化癌的預(yù)后則更差，放療和化療對甲狀腺癌的療效都較差，甚至無作用[1]。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，基因治療正在廣泛開展。p53基因是目前研究最透徹、結(jié)構(gòu)了解最清晰、功能最強大的一種抑癌基因[2]，其對維持細(xì)胞的正常生長和抑制細(xì)胞的惡性無限制增殖過程起著重要作用[3]。我科2009年6月～2012年3月采用p53基因治療聯(lián)合手術(shù)治療晚期甲狀腺癌41例，術(shù)后均恢復(fù)良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)將臨床觀察及護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組41例病例中，男12例，女29例，年齡8～70歲，平均年齡為46歲，所有病例均經(jīng)病理檢查確診為甲狀腺癌，其中甲狀腺乳頭狀癌28例，甲狀腺髓樣癌12例，甲狀腺未分化癌1例。所有病例均伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中4例伴肺轉(zhuǎn)移和縱隔轉(zhuǎn)移。

1.2 方法 （1）p53基因治療：所有病人均進(jìn)行5次治療，時間為每隔3d一次，每次使用2～4支重組人p53腺病毒注射液（商品名為：今又生，深圳市賽百諾基因技術(shù)有限公司，規(guī)格1×1012VP／支）。本組41例均采用瘤組織局部多點注射，使用方法是將2支重組人p53腺病毒注射液用生理鹽水稀釋至8ml，根據(jù)腫瘤大小進(jìn)行3～5個點的瘤內(nèi)注射。其中4例伴肺轉(zhuǎn)移和縱隔轉(zhuǎn)移者，在每次瘤組織局部多點注射時，將2支重組人p53腺病毒注射液用生理鹽水稀釋至100ml進(jìn)行靜脈滴注；（2）手術(shù)治療：所有病例均在完成p53基因治療3d后及時進(jìn)行了甲狀腺手術(shù)治療，手術(shù)方式為甲狀腺全切加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中11例病人進(jìn)行了甲狀腺旁腺自體移植術(shù)。

1.3 結(jié)果

1.3.1 臨床療效 本組41例病人中，有1例于治療后6個月因心臟病突發(fā)死亡，1例在治療2年半后頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，其余病人均無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，治療效果好。

1.3.2 不良反應(yīng) 41例病人在行p53基因治療后的第一和第二次均出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在38～39.6℃，遵醫(yī)囑在治療當(dāng)天給予地塞米松5mg肌肉注射或靜脈注射1～2次后，2～3d體溫均恢復(fù)正常，以后的三次治療，病人體溫為低熱或正常，未作特殊處理。病人在行重組人p53腺病毒治療后會出現(xiàn)乏力、全身肌肉酸痛等感冒樣癥狀，2～3d緩解。有5例病人出現(xiàn)胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、食欲不振等，無需特殊處理，可自行緩解。瘤組織局部多點注射的病人均訴局部有疼痛和脹痛感，2～3d后減輕。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后有3例病人出現(xiàn)暫時性音調(diào)下降，2～3個月后逐漸恢復(fù)；有5例病人出現(xiàn)暫時性低鈣癥狀，表現(xiàn)為手足口周麻木，經(jīng)補鈣治療后，5～7d恢復(fù)正常；有2例出現(xiàn)少量乳糜漏，表現(xiàn)為血漿引流管內(nèi)引流出乳糜樣液體10～50ml，經(jīng)減少蛋白質(zhì)食物的攝入等保守治療后治愈。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 本組41例患者均為較晚期的甲狀腺癌，病人的情緒均較焦慮，思想負(fù)擔(dān)重，對p53基因治療認(rèn)識不足，擔(dān)心治療的成功性。針對以上情況，醫(yī)護(hù)人員主動向他們介紹此治療方法的優(yōu)點，科室醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)力量，以及已治療病人恢復(fù)情況，提高病人對治療的信心，增強對醫(yī)護(hù)人員的信任，并詳細(xì)為病人及家屬介紹p53基因治療的原理、注意事項、副反應(yīng)等，取得病人及家屬的理解和支持，積極配合治療。

2.2 p53基因治療的護(hù)理

2.2.1 注射護(hù)理 對瘤組織局部注射時，病人取平臥位，腫瘤部位正對操作者，以方便操作，充分暴露注射部位。常規(guī)消毒，戴手套，配合醫(yī)生對瘤組織局部多點注射，每注射一個點，護(hù)士應(yīng)稍壓，注射完后無菌紗布覆蓋固定，以減少局部感染。如靜脈滴注者，注意輸入速度適宜，40～60滴／min，保持輸液通暢，密切觀察用藥反應(yīng)。

2.2.2 發(fā)熱護(hù)理 p53基因治療后應(yīng)密切觀察病人體溫的變化，每4～6h測體溫一次，指導(dǎo)病人臥床休息，多飲水，遵醫(yī)囑正確使用降溫處理，降溫后及時擦干汗液，更換清潔被服。并告知病人發(fā)熱的原因，體溫恢復(fù)的時間及規(guī)律，讓病人對治療充滿信心，堅持治療。

2.2.3 飲食護(hù)理 p53基因治療后部分病人會出現(xiàn)胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、食欲不振等，鼓勵病人進(jìn)食清淡易消化飲食，多吃新鮮蔬菜和水果，多飲水等。

2.2.4 局部皮膚護(hù)理 病人多次瘤組織多點注射，局部皮膚會出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)。因此，每次注射時應(yīng)認(rèn)真消毒，嚴(yán)格無菌操作，注射完用無菌紗布覆蓋，減少感染的發(fā)生。指導(dǎo)病人保持皮膚的清潔干燥，忌用力揉搓局部，勿用手抓撓，衣服寬松柔軟，減少局部的刺激。

2.2.5 疼痛的護(hù)理 p53基因治療后病人均訴局部有疼痛和脹痛感，一般疼痛輕微，無需特殊處理可自行緩解。對于疼痛明顯者，可遵醫(yī)囑給予口服或肌注止痛藥，如曲馬多等，能有效緩解疼痛，減輕病人的痛苦。同時教會病人一些放松技巧，如聽音樂、數(shù)數(shù)、深呼吸、聊天、閱讀等，分散病人的注意力，對緩解疼痛有一定作用。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 嚴(yán)密觀察病情變化，麻醉清醒且血壓穩(wěn)定后取半臥位，有利于呼吸和引流；術(shù)后6h如無惡心嘔吐，可進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食；保持引流管通暢，觀察引流液的量及性狀；鼓勵病人咳痰，深呼吸，多飲水，盡早下床活動，及早拔出尿管，做好霧化吸入，拍背等，以預(yù)防肺部感染、肺不張、尿路感染及下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察及處理 本組患者均屬晚期甲狀腺癌，為保證手術(shù)的徹底，預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，手術(shù)創(chuàng)傷均較大，故術(shù)后應(yīng)密切觀察病人有無出血、呼吸困難、窒息、神經(jīng)損傷、低鈣及乳糜漏等并發(fā)癥的發(fā)生，積極預(yù)防，做好搶救準(zhǔn)備，保證病人的安全及順利恢復(fù)。本組病例中，出現(xiàn)了暫時性音調(diào)下降3例，暫時性低鈣5例，乳糜漏2例，通過積極處理，病人均順利康復(fù)。

2.4 健康教育 病人住院期間，需加強健康教育，包括心理狀態(tài)的調(diào)整，情緒管理，飲食護(hù)理，藥物護(hù)理，休息與活動，功能鍛煉，出院后的定期復(fù)查隨訪等，鼓勵病人身體康復(fù)后積極參與一些力所能及的社會活動，回歸社會，有利于疾病的康復(fù)。

3 討論

p53基因治療對晚期甲狀腺癌病人有一定治療作用，但與手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，會產(chǎn)生更好的治療效果，且后期復(fù)發(fā)率大大降低，提高了治療效果。因此，p53基因治療聯(lián)合手術(shù)治療晚期甲狀腺癌是值得關(guān)注和有前景的治療方法。精心地護(hù)理可有效促進(jìn)病人的康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。因開展此項治療時間還較短，對遠(yuǎn)期的治療效果還有待進(jìn)一步的觀察和隨訪。

[1]王深明.甲狀腺癌的基因治療[J].外科理論與實踐，2003，8（4）：286－288，292.

[2]張珊文.抑癌基因p53治療惡性腫瘤的基礎(chǔ)與臨床研究[J].武警醫(yī)學(xué)，2007，18（4）：245－248.

[3]王春，石建華，汪萬英.p53和p16基因在甲狀腺癌中的研究進(jìn)展[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，34（5）：455－457.