極低出生體重兒行PICC導管中并發癥的護理進展

吳惠蓮

吳惠蓮:女，大專，主管護師，護士長

經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(PICC)已作為一項護理人員可單獨操作的侵入性操作廣泛應用于臨床。我國于1996年首次報道將PICC 導管應用于新生兒［1］。雖然，新生兒的存活率不斷提高，但許多患兒必須接受長時間的靜脈營養和并發癥的搶救，頻繁的穿刺和高靜脈營養液的輸入在很大程度上給新生兒的心理、身體上帶來了創傷。PICC 在兒科臨床成功的應用對挽救極低出生體重兒(VLBWI)的生命起了至關重要的作用，但同時PICC 的使用所引發的并發癥嚴重威脅患兒生命。

1 PICC 置入方法

PICC 置管采用1.9 Fr 的PICC 導管。穿刺靜脈首選上肢的貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈入鎖骨下靜脈至上腔靜脈，或下肢大隱靜脈入腹主靜脈至下腔靜脈。將患兒置于已加溫的紅外線搶救臺上，安置好體位，保持氣道通暢。連接帶心電、呼吸、經皮測血氧飽和度監護功能的監護儀。VLBWI 靜脈非常表淺，穿入導管鞘時，穿刺針應盡量貼近皮膚，減少針頭與皮膚的角度。操作前可根據情況給予水合氯醛灌腸以減少患兒的哭鬧，尤其是使用人工呼吸機的新生兒，操作前鎮靜很重要，可防止患兒因哭鬧掙扎發生氣壓傷。

2 置管后常見并發癥及相關因素

2.1 感染 VLBWI 是指出生體重≤1500 g 的新生兒，胎齡一般在32 周以下，多見于早產兒，其各系統發育不完善，免疫力低下，對感染十分敏感。VLBWI 發生感染時臨床癥狀表現常不明顯，可能會有不吃、不哭、不動等臨床表現，等到發現時，患兒情況已經很危急。因此在治療護理過程中我們必須嚴格注意無菌操作，加強患兒置管和拔管時穿刺處的清潔和換藥，加強置管端的觀察，合理使用抗生素，從而避免感染的發生。

2.2 靜脈炎 VLBWI 血管壁薄，血管腔狹窄在一定程度上增加了置管難度。若在置管過程中操作者技術不夠熟練或選用導管不準確很容易造成患兒血管摩擦損傷導致靜脈炎發生。

2.3 導管堵塞 是并發癥中發生率最高，且隨時間的延長而增加。管徑越小越容易發生堵管，因管徑越小導管容積就越小，液體流速越慢，大分子的物質、沉淀物容易沉積在導管腔內發生堵管。常見原因有輸液環路松開、持續輸液中斷、未正壓封管及按時沖管、輸注脂肪乳劑等。

2.4 導管異位 導管異位是指插管時導管末端位置的改變，常見的一般異位于頸內靜脈、腋靜脈或右心房。導管異位最常見是進入右心房，早期一般不會刺激心臟引起心律不齊，并且經拍片后很容易矯正。但相較于VLBWI 的血管特點，PICC尖端未達中心靜脈就無法長期保留，通常在置管后數日就會出現肢體或肩胛部位腫脹，而必須拔除導管并明顯增加并發癥的發生。因此選用一種適合新生兒的體外測量法準確地導管定位對于PICC 置管的應用很必要。

3 VLBWI 置管后常見并發癥的護理

3.1 感染 (1)有報道，感染發生在應用PICC 的早期，主要原因是沒有及時換藥，或操作不夠熟練等［2］。相關操作應由專人負責，嚴格無菌操作，術者與助手均需洗手，穿手術衣，戴口罩，戴無菌手套，戴好無菌手套后用滅菌注射用水沖洗干凈，以免滑石粉微粒帶入血管［3］。將穿刺靜脈所在的上肢(包括腋下、胸側壁)全部消毒。以穿刺點為中心，上至肩部、腋窩下到手腕、手指，用75%酒精、2%碘酊消毒各3 次。(2)送管時要緩慢剝脫導管外塑料保護膜，邊剝邊送，保證除鑷子以外任何物體不接觸導管。(3)加強換藥。接觸患兒前后勤洗手，避免交叉感染，無菌透明貼膜在穿刺后24 h 更換，以后每周1～2 次，肝素帽每天更換，若污染、潮濕、脫落等應及時更換。(4)拔管時嚴密消毒針眼周圍皮膚，針眼處止住出血后涂以油性抗生素軟膏，并貼以敷料，保留24 h 以上。(5)勤觀察。觀察局部情況，測量并記錄臂圍(早產兒手臂外展90°，肘上4 橫指)，若發現異常癥狀，如感染、發熱、反應低下、白細胞增高、血小板減少、貧血、C-反應蛋白增高等做血培養監測。(6)合理使用抗生素。患兒的內環境常不穩定，特別是較長時間使用抗生素后，易并發霉菌感染，可使用益生菌常規服用調節腸道菌群，同時有減少膽紅素腸肝循環，減少高膽紅素血癥發生率。必要時進行氟康唑預防性治療，可明顯降低真菌感染的發生率［4］。(7)一旦停止靜脈給藥就不再保留。

3.2 靜脈炎 要求由技術熟練的操作人員進行操作，并加強觀察。在使用導管時，應每天觀察穿刺點有無紅腫、滲液、觸摸穿刺點有無疼痛和硬結，在置管側肘上4 橫指處測量上臂周徑，若超過置管前數值，則提示可能出現靜脈炎。一旦發生靜脈炎，應及時處理如抬高患肢，行熱敷或硫酸鎂濕敷(3～4 次/d，每次至少20 min)。可外涂百多邦局部抗炎治療［5］，安全、便捷、有效［6］。

3.3 導管堵塞 (1)采用持續小劑量肝素注入法，VLBWI 常需要持續輸入靜脈高營養液。梁海華等［7］研究表明，在脂肪乳中注入小劑量肝素并隨其持續輸入可起到持續抗凝作用和減少負壓產生的機會，防止血液反流回導管內形成血栓。(2)禁止從PICC 管中采集血液標本，一旦出現堵塞，去除肝素帽，接一肝素鹽水預沖的三通，先用20 ml 空注射器用力回抽5～10 ml 使管腔成負壓，然后關閉此通道，將盛有每毫升生理鹽水125 U 肝素鈉5 ml 的注射器迅速開通，借助負壓作用使肝素液進入，20～30 min 后回抽，如此反復，若還不通暢，可使用5000 U/ml 的尿激酶，仍不通者考慮拔管，不能用力向管腔內強行推注溶栓藥，以防血栓脫落后形成血管栓塞［8］。(3)及時解除患兒突發疾病，VLBWI 呼吸中樞發育不完全，呼吸困難或其他突發感染可引發患兒強烈的血管痙攣，導致PICC 管內血液的回流而發生導管堵塞。(4)注意藥物的配伍禁忌，推注藥物時，不同藥物之間用生理鹽水沖管，以防止因藥物的配伍禁忌導致沉淀物堵塞管道。

3.4 導管異位 (1)PICC 準確的定位。PICC 導管末端是否位于上腔靜脈中下段，是衡量新生兒PICC 導管在位與異位的標致。陳玉瑛等［9］研究發現，成人導管末端只要進入上腔靜脈即可算導管在位，因為成人上腔靜脈長度為7～8 cm，也不存在身體長高而致的移位。PICC 一般可留置1～2年，甚至更長時間［10］。極低體重兒上腔靜脈長度為2～3 cm，一個月體重增長0.7～1 kg，身長增長3～4 cm，若導管末端位于上腔靜脈入口處，極易因身體長軸的自然生長導致導管移位。因此，對于小兒特別是VLBWI 在進行PICC 操作時，要強調導管末端定位于上腔靜脈中下段。必要時經X 線拍片確認導管頂端達適當位置。如條件許可，還可以在彩超引導下進行操作，實時監測PICC 導管的位置，提高了這項操作的安全性，并可明顯提高醫護人員穿刺時的自信心，是一種準確、安全的引導方法［11］，并可在病程中觀察導管有無移位。(2)固定位置。殘余外套管不可留過長，在保證穩定導入導管的情況下，留得越短越好，以方便固定［12］。(3)加強觀察。引起穿刺針眼滲液或肢體腫脹的主要原因是導管尖端異位。導管異位引起的腫脹常常發生在穿刺肢體的上臂或肩胛處［13］。

3.5 導管斷裂 沖管與封管時禁用小于10 ml 注射器，以免推注壓力過高造成導管斷裂［14］。一旦發生導管斷裂，應快速處理，加壓固定導管，用手指按壓導管遠端的血管或立即于上臂腋部扎止血帶，患兒制動，確定位置，必要時介入方法取出導管［15］。

綜上所述，在PICC 導管為臨床護理工作帶來方便的同時也存在著許多更深層次的問題。每一位PICC 專業操作人員只有完全掌握了解PICC 管的置管原理，準確評估VLBWI 的生理情況才能夠更好的預防上述并發癥的發生，更加靈活地應用PICC 置管，減輕患兒的痛苦，將PICC 置管在兒科應用中的并發癥降到最低，提高護理工作效率和質量。

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