循證護理在護理實踐中的應用與存在的問題

潘 敏 邵 燕

潘敏:女，本科，主管護師

循證護理是護理人員在計劃護理活動過程中，明確地、審慎地、明智地將科研結論與臨床經驗、患者愿望相結合，獲取證據，作為臨床護理決策依據的過程［1-3］。循證護理強調循證的3 個內涵:(1)審慎的篩選文獻，即對檢索到的文獻結論進行篩選及質量評價。(2)形成明確的推薦意見，即對篩選同類的文獻結論進行綜合。(3)根據證據的有效性、適宜性，結合患者的可行性，明智地決定護理行為，即結合專業判斷及患者需求，依據證據進行臨床護理的決策。

循證護理是目前護理實踐研究的熱點話題，已成為臨床護理人員反思并探索護理實踐科學性、有效性、適宜性的新途徑。隨著護理學的發展，循證護理在臨床護理實踐領域得到廣泛應用，但也存在一些問題。本文為進一步促進循證護理在臨床護理實踐領域的正確應用，對循證護理在臨床護理實踐領域的應用及存在的問題進行分析。

1 循證護理在臨床護理實踐中的應用

1.1 循證護理與臨床護理實踐的關系 臨床護理實踐中的問題是循證護理研究的動力和依據，普遍的、共存的臨床護理問題需要通過研究來解決。臨床護理實踐研究離不開基礎的研究，更離不開基于實踐的循證護理研究。因此，臨床護理實踐是循證護理學研究的基礎和目的。循證護理研究的目的是解決護理實踐中存在的問題，問題的解決將大大提高臨床護理的質量及效率，從而促進臨床護理學的發展。臨床護理是循證護理研究的基礎，循證護理研究又促進臨床護理學的發展，二者相互促進相互依賴。

1.2 循證護理的實踐程序 循證護理的實踐過程是發現問題—尋找證據—解決問題的過程。主要包括以下4 個階段［4］:第一階段，循證問題，包括實踐問題和理論問題。臨床護士在日常工作中經常遇到許多問題，以往護理實踐多源于護士的經驗與直覺，許多方法由于未得到研究證實而使其在臨床應用受到一定限制。護士可以針對這些問題，作為發展循證護理學的開端。第二階段，循證支持，針對臨床問題進行實證文獻檢索，得到與臨床、經濟、決策制定等相關的證據。第三階段，循證觀察，設計合適的觀察方法，并在小范圍內實施試圖改變的實踐模式。第四階段，應用實證，在循證觀察所獲得的信息基礎上，對所要改變的護理干預或行為進行批判性分析，應用最佳成果于臨床護理決策，最終促進臨床護理質量和效率的提高［5］。

1.3 循證護理的應用目的 隨著臨床護理人員對循證護理的逐漸認識及重視，循證護理已廣泛應用于臨床護理實踐。循證護理借助于循證醫學的系統評價，更科學地評估患者的實際情況，以對其采取最佳的護理方法來指導臨床護理實踐。以循證為基礎的護理不僅可以解決臨床實踐中遇到的難題，還可以作為制定護理常規的理論依據，各種疾病的護理常規都要以臨床實驗研究為證據，這些證據必須能夠證明某種護理干預的安全性、有效性及成本效益比上的合理性。目前，發達國家已經把隨機對照實驗研究評價作為制定護理常規的主要依據［6］，使用循證護理指導臨床實踐，需要豐富的資料來源，并通過實踐驗證過程，它構建在護理人員的臨床實踐基礎之上，強調了臨床護理實踐中以護理問題為出發點，將科研成果與臨床專業知識及經驗以及患者需求相結合，進而促進直接經驗與間接知識在護理實踐中的綜合應用。改變了過去問題的解決常是被動接受同事或上級護士提供的知識的局面，使以經驗為基礎的傳統護理轉向以科學為依據的現代護理學［7］。在醫院推廣循證護理可以有效提高護理人員整體知識水平和護理質量［8-10］。

2 循證護理在臨床護理實踐應用中存在的問題

2.1 文獻篩選與質量評價的問題 文獻質量評價是循證護理實踐的關鍵，但是該過程繁瑣費時，臨床一線的護理人員往往不可能花費大量時間與精力去檢索及評價證據質量。因此，目前循證護理實踐領域推薦的做法是直接查詢經過嚴格評價的循證資源，這些資源都是經過循證實踐機構的專業人員進行嚴格篩選與評價后形成的。此類資源清晰地標注了證據的來源，并根據Cochrane 中心構建的證據分級標準與推薦意見，對證據的有效性與推薦意見進行說明，供臨床專業人員利用［11］，循證實踐尤其強調應重視該過程，對所查詢到的各類文獻一旦缺乏嚴格評價，則可能將一些設計存在嚴重問題、結果錯誤的研究作為證據應用到臨床，導致不良的護理結局。

2.2 “循證”應用方法的問題 從現階段情況來看，雖然較多的護理人員熱衷循證護理，但是循證護理在臨床應用過程中存在一些問題，比如相當一部分研究論文報道了就某一特定專題進行的簡單文獻查詢，并將查詢到的研究結果直接應用到該專題的臨床護理實踐中，誤以為這一過程就是“循證護理”。這些研究論文普遍存在的問題主要包括:(1)并未對查詢到的文獻質量進行嚴格的篩選與評價或僅僅簡單地一筆帶過。(2)形式化、簡單化地進行文獻質量評價，而未報道采用的評價標準、評價過程及文獻篩選后的結果，卻將這一過程稱之為“某某領域的循證護理實踐”，這種實踐方式套用了“循證護理”的名義，而未能正確的理解其實質。如果缺乏對文獻進行嚴格的質量篩選與評價，則可能將一些質量低劣甚至結果錯誤的研究結論作為證據應用到臨床，誤導臨床護理實踐［12］。

2.3 開展循證護理存在的問題 根據我國目前醫院的基本狀況，主要包括教育滯后、認識不足、觀念落后、護理人員素質與能力欠缺、循證護理科研水平低等［13-16］。應該重視發展循證護理的在校教育，同時要加強對護士的在職培訓［17］，提高護士整體素質及能力，更換觀念，轉變認識［18］:培養護士的循證思維能力和循證實踐能力，打破原有的慣性思維，善于尋找、發現問題，善于應用最佳研究證據來解決實際的臨床護理問題，在護理實踐中不斷改進護理質量，并將循證護理應用到護理教學查房及臨床帶教中，使臨床護理人員認識到，循證護理不是否定經驗，而是在更高層次上強調和肯定經驗。

總之，循證護理作為一種指導臨床決策和思維的理念及科學的決策程序和工作方法，日益受到國內外護理界的重視，循證護理實踐也得到了空前的發展，但在護理實踐領域也存在一定的問題，因此，應切實加強護理人員的循證護理培訓，強化系統的文獻檢索、嚴格的文獻質量評鑒、規范文獻來源等環節，促進對循證護理的正確理解和應用，以推動臨床護理實踐進步和發展，進一步提高護理質量和效率，使得患者最大程度地受益。

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