實施基本藥物制度前后患者轉診情況分析

吳建平 秦燕

（上海市虹口區曲陽社區衛生服務中心 上海 200437）

2011年上海市實施國家基本藥物制度，實行基本藥物零差率銷售，減輕了群眾看病負擔，是一項維護人民健康、保障公眾基本用藥權益的惠民工程。但少數患者由于用藥習慣的突然改變，替代藥品短時間內又無法接受，或者由于醫藥市場的無序競爭使得一些價格低廉的基本藥物暫時短缺，產生了社區配不到藥的想法。上海市基本藥物制度的實施到底給居民的就診帶來了什么變化？是否因為基本藥物目錄的實施造成了“社區配不到藥”，從而提高了轉診率呢？為此，我們對曲陽路街道社區衛生服務中心近3年的轉診情況進行了分析，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

對象為首診指定在社區衛生服務中心，享受城鎮居民基本醫療保險（簡稱居保）的人群，包括職工老年遺屬、城鎮高齡老人、重殘人員等。該人群如病情因社區衛生服務中心醫療技術、醫療設施、藥物目錄或超越診療范圍而不能進行診治的，必須由主治醫師開具專用的《上海市城鎮居民基本醫療保險門診轉院證明表》，經醫務科登記蓋章、收費處經與市醫保結算系統聯網的HIS系統轉出后才能在上級醫院進行就診結算，一次轉診有效期為3個月。

1.2 方法

資料來源于曲陽路街道社區衛生服務中心醫務科2009-2011年居保患者的轉診記錄及中心藥房制定的藥物手冊。對轉診患者登記在冊的資料與信息科的門診就診信息進行統計，分析轉診原因，比較實施基本藥物制度前后患者轉診情況的變化，并分析實施基本藥物制度前后中心藥物的配備情況。

轉診原因分為4種：①進一步檢查；②進一步診治，包括專科、住院、手術治療；③配藥；④其他，包括就近治療、急診備用等。

1.3 統計方法

采用SPSS 12.0統計軟件分析處理。

2 結果

2.1 藥物配備情況分析

在實施基本藥物制度前，中心藥品目錄配備427種，但根據頒布后的基層醫療機構基本藥物目錄，688種以外需要調整的有72種，占總量的16.90%，中心經過將近半年的時間，基本將需要調整的同類藥物配齊，目前配有422種基本藥物，占基本藥物總目錄688種的61.34%。實施基本藥物制度前后，社區衛生服務中心配備的藥品種類的總量保持基本持平（表1）。根據臨床需要，中心每年配備的藥物品種會做微調，2011年實施基本藥物目錄后，中心有16.90%的藥品進行了調整。

2.2 患者轉診率分析

2009-2011年，居保患者每年的轉診人次與門診人次的比率以及人均轉診次數比較，實施基本藥物制度前后差異無統計學意義（P＞0.05）。2011年（實施基本藥物制度后）居保患者人均轉診次數為最低（表2）。

2.3 轉診原因分析

2009-2010年，醫務科對轉診登記的居保患者僅僅記錄基本信息，對轉診原因未作分析。2011年實施基本藥物制度后，為了解這一人群的轉診原因，我們對1 550例居保患者轉診人次的原因進行了分析，結果顯示：到上級醫院作進一步診斷與治療、包括專科門診、住院或手術是轉診的首要原因，占66.52%；因社區衛生服務中心藥品缺少而轉診去上級醫院配藥的居保患者僅占17.35%（表 3）。

表1 實施基本藥物制度前后藥品配備比較（種）

表2 2009～2011年門診居保患者轉診率比較

表3 2011年居保患者轉診原因分析

3 討論

從上述結果可見，實施基本藥物制度后，本社區衛生服務中心配備的基本藥物為422種，占基本藥物總目錄688種的61.34%，與實施前的品種數427種基本持平。患者因需要進一步診治、檢查、配藥等而轉診的比例與實施基本藥物制度前相比也無明顯差異（P=0.224），轉診率平均為3.63‰，因在社區配不到藥而需要轉診的患者僅占17.35%。

在實施基本藥物制度的工作過程中，特別是在新老藥品目錄調整的將近半年的過渡期，因一些藥品沒有及時調整到位，使得因“配不到藥”的患者投訴有所增加。但經過一段時期的運行之后，通過向患者廣泛宣傳與解釋基本藥物制度、設立專門的藥物咨詢窗口、安排專業人員負責接待、建立居民合理用藥需求的溝通反饋機制、并根據居民的需求定期召開藥事會議動態調整基本藥物目錄等措施[1]，目前，中心因“配不到藥”的投訴基本為零，實現了這一重要醫改舉措的平穩過渡。應該說，上海市的688種基本藥物目錄已經基本滿足了社區的臨床需求，當社區衛生服務中心配備的藥物品種達到基本藥物目錄的60.00%以上，也最大程度地滿足了社區居民的用藥需求。

通過國家基本藥物制度一年多的實踐，實行藥品的零差率銷售、集中式招標等，大幅度降低了藥價，這一制度的推行最終得到實惠的是人民群眾，是一項實實在在的惠民工程。但目前存在的問題，也是政府接下來要著重考慮與解決的問題是二、三級醫療機構如何與社區衛生服務中心在醫療服務上做到無縫隙銜接。要讓患者真正做到首診在社區，慢性病、多發病健康管理在社區，提高二、三級醫療機構的基本藥物配備與使用比例將是關鍵所在。因為現行的國家基本藥物 目錄是針對基層醫療機構的診療范圍與疾病譜而設定的，與二、三級醫療機構所承擔的醫療任務有所不同。且政府對實施基本藥物制度后的補償機制不到位，也沒有強制性的執行文件。同時，現有的績效考核機制，使得二、三級醫療機構的醫生要與社區醫生“搶患者”，擔心使用基本藥物后，患者回到社區開藥導致門診量減少。

種種原因以致目前二、三級醫院普遍存在國家基本藥物配備不足、使用比例和使用金額較低的問題[2]。政府如果沒有強有力的進一步措施，二、三級醫療機構的基本藥物目錄將形同虛設，“首診在社區，慢性病、常見病健康管理在社區”，也只是一個美好愿望。

建議政府制定二、三級醫療機構與社區衛生服務中心相匹配的“門診藥物目錄”。如：規定二、三級醫療機構所配備的藥物目錄中，必須配備并使用一定比例的基本藥物[3]，且基本藥物的品種數必須達到總基本藥物目錄數（688種）的一定比例；二級以上醫療機構要將基層醫療機構基本藥物目錄作為首選藥物[4]，醫生根據臨床實際和群眾用藥的需要，按規定比例優先使用（如慢性病用藥，基本藥物比例不少于90.00%）；二、三級醫療機構中配備與使用的基本藥物與社區衛生服務中心同步，實施零差率銷售，使患者在不同的醫療機構都能享受到同等的基本藥物制度，這樣有利于提高基本藥物使用率；二、三級醫療機構基本藥物目錄使用率與金額，必須列入各級衛生行政部門對醫療機構的年度考核指標體系，包括醫院內部建立鼓勵醫生使用基本藥物 的績效考核制度。只有從制度上進行規范，政策上優先傾斜，消除二、三級醫療機構的醫生對使用基本藥物的顧慮，讓患者在不同的醫療機構都能享受到實施基本藥物制度的便利性與經濟性，國家基本藥物制度才能具有可持續性。

[1] 劉紅煒. 上海市實施基本藥物制度的主要工作實踐和體會[J]. 上海醫藥, 2012, 33(2): 15-16.

[2] 孟現民, 董平, 張永信. 基本藥物在二、三級醫院中的使用現狀及相關建議[J]. 上海醫藥, 2012, 33(3): 5-8.

[3] 謝杏苗. 基層醫院實施國家基本藥物制度的效果分析[J].現代醫院, 2011, 11(11): 92-94.

[4] 張全, 王俊華, 姚志剛, 等. 三級醫院參與社區衛生后的社區居民衛生服務需求、利用狀況調查與探析[J]. 衛生軟科學, 2010, 24(6): 550-552.