腹腔鏡幽門環肌切開術治療先天性肥厚性幽門狹窄98例的護理

應 燕，鐘菊紅，沈文英

（浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310003）

先天性肥厚性幽門狹窄是由于幽門環肌增生肥厚使幽門管腔狹窄引起的不全性梗阻，多見于足月嬰幼兒，主要表現為新生兒出生后2～3周出現噴射性嘔吐，嘔吐物不含膽汁，隨著嘔吐的加重，可伴有不同程度的營養不良和水、電解質失衡。腹腔鏡下幽門環肌切開術具有手術打擊小及術后進食早、恢復快、手術創口小、不容易發生創口裂開等優點［1］，已廣泛用于先天性肥厚性幽門狹窄患兒。2009年11月至2011年5月，本院普外科收治98例先天性肥厚性幽門狹窄患兒，在腹腔鏡下行幽門環肌切開術，效果較好，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組98例，男86例，女12例；年齡15～88d，平均38d；體重2.5～5.5kg，平均3.84kg；腹部超聲及上消化道造影檢查確診為先天性肥厚性幽門狹窄，均在腹腔鏡下行幽門環肌切開術。

1.2 結果 本組患兒住院6～24d，平均8.9d。術后出現并發癥5例，其中大網膜脫出1例、腹膜炎1例、幽門環肌切開不完全1例、腹腔內出血1例、窒息1例，經積極治療和護理后，均痊愈出院。隨訪2月，患兒生長發育達正常標準。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 營養支持 本組除22例在患病1周內入院，其余病程均較長，平均19d。患兒由于長期嘔吐，丟失大量胃酸和鉀離子，致低鈉、低氯、低鉀性堿中毒，并伴有脫水和營養不良，遵醫囑予靜脈營養支持治療，同時根據血氣分析糾正水、電解質代謝紊亂，使患兒達到手術相對最佳狀態。對家長進行喂養技術的指導，每次喂奶后豎抱30min，以減少嘔吐，每次喂奶量根據患兒梗阻情況控制在10～40ml，母乳喂養患兒應指導母親用吸奶器吸出奶汁定量喂養。本組患兒經過2～3d的補液和營養支持，均糾正了水、電解質紊亂，患兒精神、反應、哭聲等一般情況明顯好轉。

2.1.2 健康宣教 患兒由于嘔吐頻繁，嘔吐中樞比較興奮，且賁門比較松弛，容易發生嘔吐物誤吸引起窒息及吸入性肺炎。指導家長患兒嘔吐時立即給予平臥位頭側向一邊，防止窒息，并及時清除嘔吐物，防止嘔吐物流入耳內引起中耳炎；由于嬰兒呼吸系統發育不完善，呼吸儲備功能差，易出現低氧［2］，因此，注意患兒保暖，避免發生上呼吸道感染。

2.2 術后護理

2.2.1 麻醉清醒期管理 由于小兒解剖和生理的特點與成人不同，CO2人工氣腹對小兒更易導致高碳酸血癥及酸中毒，對呼吸及循環功能的影響也較成人明顯［3］；患兒對麻醉耐受性也比較差，容易出現呼吸暫停等問題。90例患兒術后立即鼻導管吸氧，保持呼吸道通暢，以提高氧分壓，促進二氧化碳排出，同時心肺監護，密切觀察患兒的面色、心率、呼吸、血壓和經皮氧飽和度（SpO2）；床旁備吸引器，及時清理呼吸道分泌物。本組無1例發生低氧血癥、高碳酸血癥和呼吸暫停。

2.2.2 體溫管理 患兒由于術中暴露、麻醉影響，加之本身皮下脂肪少等原因，容易出現低體溫現象。有文獻報道［4］，開腹手術患兒體溫下降約0.47°C，而腹腔鏡手術患兒體溫平均下降0.69°C。患兒體溫＜35.0°C，立即棉被保暖，家長用手溫暖患兒四肢，適當提高室溫，必要時應用輻射床；每30min監測體溫1次，直至體溫正常。本組62例術后出現體溫下降，返回病房時測體溫在34.8～35.8°C，經采取以上升溫措施，術后2h體溫上升至36.0～36.5°C。

2.2.3 胃腸減壓護理 患兒術后胃腸減壓24h，抽吸（用20ml注射器抽吸）時負壓不宜過大，以免損傷胃黏膜；觀察胃液引流量、性狀及其顏色，并正確記錄，根據引流量判斷胃腸道是否通暢；為避免胃管脫落，采用3M透明敷貼固定胃管于頰部，同時囑家長保護好胃管避免脫落。本組無1例患兒發生意外拔管現象，術后24h拔管。

2.2.4 喂養管理 禁食48h。停止禁食后第1天奶量控制在每次20～30ml、每2h喂1次，以后每天以10ml的奶量遞增，逐步恢復至正常奶量；術后2～3d內如有嘔吐，多為黏膜水腫所致，只要控制奶量，每次7～10ml，每2h喂1次，一般幾天后即可停止嘔吐［5］。本組患兒奶量遞增滿意，無嚴重嘔吐患兒出現。

2.2.5 并發癥的觀察和護理

2.2.5.1 大網膜脫出 新生兒腹腔鏡器械細小，穿刺孔小，部分醫生未作縫合，僅貼減張膠布，大網膜容易自穿刺孔脫出。術后密切觀察患兒有無異常哭吵、頻繁嘔吐等情況，注意切口敷料有無滲血、滲液，同時用安撫奶嘴安撫、多懷抱等方法避免患兒劇烈哭吵。本組1例患兒術后第2天發生大網膜脫出，護理查房時發現患兒切口敷料有較多血性滲出，報告醫生后予清創縫合。

2.2.5.2 腹膜炎 術后腹膜炎多由于手術中損傷臟器所致，多為胃腸道及泌尿道。患兒術后出現面色蒼白、反應欠佳、心率偏快、四肢花斑、腹肌緊張等情況要及時報告醫生緊急處理。本組1例因術中誤傷臍尿管導致腹膜炎，緊急行臍尿管結扎后患兒痊愈出院。

2.2.5.3 幽門環肌切開不完全 幽門環肌切開不完全多因手術醫師經驗不足，術中切開幽門環肌不夠引起。患兒術后如持續嘔吐不止，且嘔吐奶量較大，則應考慮幽門環肌切開不全，需行上消化道造影檢查，如仍有幽門梗阻存在，則需10d后行2次手術。本組1例患兒因切開不完全，經第2次剖腹行幽門環肌切開術，術后予積極營養支持治療后痊愈出院。

2.2.5.4 腹腔內出血 多由于術中止血不徹底或損傷血管、患兒凝血功能差所致。術后12h內密切觀察患兒面色、心率、血壓、腹部體征變化，發現異常及時回顧腹腔鏡錄像，查找原因。本組1例患兒術后6h出現創面滲不凝血，腹部較脹，紅細胞壓積下降，床邊腹部超聲檢查顯示腹腔積液，心率、血壓無明顯波動，經積極止血、輸血等處理后患兒紅細胞壓積平穩。

2.2.5.5 窒息 據文獻報道［6］，30%左右的幽門狹窄伴有胃食管反流，佘亞雄等［7］報道的病例則高達66.6%。胃食管反流多發生在夜間空腹臥位時，反流物中氫離子濃度高，刺激咽喉部黏膜或吸入呼吸道，可引起呼吸道痙攣，甚至窒息。有報道［8］，17.7%胃食管反流患兒夜間突發窒息。因此，加強巡視，并切實做好對家長的宣教，防止意外發生甚為重要。本組1例患兒于術后第1天凌晨在無明顯嘔吐情況下突發心搏、呼吸驟停，經心肺復蘇成功后轉ICU進一步生命支持，最后痊愈出院。

3 小 結

腹腔鏡下幽門環肌切開術已獲得全球小兒外科醫生的廣泛應用，與開放式手術相比同樣有效和安全，而且恢復更快。護理重點為術前對患兒做好營養支持，對家長加強健康宣教；術后加強早期監護，做好體溫管理、喂養管理及胃腸減壓護理，及時發現和處理可能出現的并發癥，是治療成功的重要保證。

［1］熊啟星，張正敏.腹腔鏡手術與開腹手術治療先天性肥厚性幽門狹窄的比較［J］.浙江大學學報，2002，31（4）：293-295.

［2］李荷君，陳有芬.腹腔鏡下先天性巨結腸根治術32例的圍手術期護理［J］.護理與康復，2010，9（7）：583.

［3］王云霞，屈清榮，鄭榮.小兒腹腔鏡膽囊切除術后護理［J］.中外醫療，2009，28（3）：165.

［4］陳新國.小兒腹腔鏡手術并發癥［J］.中華小兒外科雜志，2004，25（4）：364-365.

［5］李正.實用小兒外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2001：651，511.

［6］Bettex M，Oesch I.The hiatas hernla saga：ups and downs in gastroesophageal reflux：past，present，and future perspectives［J］.J Pediatur Surg，1983，18（6）：670.

［7］佘亞雄，沈振新，施誠仁，等.肥厚性幽門狹窄食管下括約肌功能的研究［J］.中華小兒外科雜志，1989，10（2）：79.

［8］Aldridge RD，MacKinlay GA，Aldridge RB.Choice of incision：the experience and evolution of surgical management of infantile hypertrophic pyloric stenosis［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2007，17（1）：131-136.