胸腰椎脊柱骨折現代治療的研究進展

常 銳

(山東省巨野縣人民醫院， 山東 巨野 274900)

胸腰段脊柱骨折和脫位是臨床上較為常見的創傷性疾病。通常，胸腰段脊柱損傷是指T11－T12至L1－L2節段的脊柱骨折和(或)脫位。據有關統計［1］，胸腰段脊柱骨折脫位的年發病率約為1/20000。有研究表明［2］，在胸椎和腰椎的損傷中，胸腰段脊柱骨折脫位約占52%。而在脊柱的相關損傷中，一些患者往往因為合并脊髓損傷而導致神經功能障礙，其中15%－20%的患者與胸腰段脊柱損傷有關。

1 胸腰段脊柱骨折解剖學及生物力學特點

胸腰段脊柱骨折與其他部位的脊柱骨折相比具有一定的特殊性。胸椎由12節脊椎構成，其承受壓縮載荷的功能主要是由椎體來完成的，而后方椎弓的主要作用在于承受拉伸載荷。椎體的前后徑由上至下呈現逐漸增大趨勢，椎體橫徑由T1至T3逐漸減小，然后又逐漸增加。由于胸椎椎管管腔較狹小，這就導致骨折容易造成脊髓損傷，而影響神經功能。同脊柱其他節段一樣，胸腰椎的穩定性是由椎骨、椎間盤及韌帶三者共同協調維持的，而外力造成的胸腰椎骨折很容易造成三者之間平衡關系的破壞［3］。由于胸腰椎在解剖學及生物力學方面的特殊性，其損傷具有如下特點:①胸腰椎穩定性相對較強，發生損傷時所需要的外力則更大;②胸椎椎管相對狹窄，當骨性結構遭到破壞時其損傷脊髓的可能性大大增加;③胸腰椎損傷多由前屈及軸向壓縮載荷導致，不容易發生旋轉移位。

2 胸腰段脊柱骨折治療進展

2.1 歷史療法:脊柱骨折的治療在我國歷史上早有記載。元代危氏在《世醫得效方》(1341)書中曾敘述對脊柱骨折脫位需進行麻醉整復，即吊足墜身，使骨歸窠。此與Davis(1927)治療法類似。清代錢秀昌曾用“攀索踏磚法”利用體重整復屈曲型骨折，然后利用腰柱及通木固定。古希臘學者Hippocrates就認為不應把脊柱骨折與脊髓損傷同樣對待，并報道以牽引及手法整復腰椎畸形。

2.2 不同骨折類型的現代治療方法

2.2.1 單純椎體楔形骨折:Davis、Bohler、Watson、Jone 等［4］學者認為胸腰椎骨折復位應符合解剖學特點，主張采用過度伸展的方法先進行閉合復位，以糾正脊柱脫位畸形，這種方法還能夠減少復位后的疼痛，改善患者預后。如果想要將脊柱骨折畸形矯正，則可通過麻醉下過伸復位來達到目的。這種方法對于單純脫位胸腰椎骨折患者的確能夠起到一定效果。但現代臨床實踐發現，這種單純糾正復位的方法很難持續的保證脊柱骨折解剖形態，這也就影響了復位后患者后期的康復效果，對脊柱功能恢復造成一定影響。另外T9以上的骨折雖采用過伸復位法也難以成功，更不易用外固定維持位置［5］。Nicoll提倡對穩定型骨折，早期給予適當休息后，就要積極配合功能鍛煉作為治療方法［6］。大多數學者認為［7］，對胸腰椎單純楔形壓縮或輕度碎裂骨折的治療，可先采用仰臥或俯臥位短期休息后，盡早進行背肌功能鍛煉，輔以理療，促進早期康復。適應這種方法治療的骨折中也包括椎體側楔形壓縮，椎體中心壓縮以及一些周緣骨折，如橫突，棘突骨折等。

2.2.2 伸展型及牽開型腰椎骨折:這類損傷包括腰椎椎弓的骨折。多見于L4、5部位。患者常有腰部過伸及腰痛史。下腰活動受限。有人報道［8］，這種腰椎骨折癥狀輕微者可首先給予保守療法，石膏圍腰或鋼架圍腰制動，直至骨折愈合再結束。對于滑脫不穩或保守治療無效的患者，則可考慮經前路或后路，行傷椎上下共三個椎體的骨融合術［9］。腰椎部的牽開性損傷如坐位束縛帶傷，可由剪力及牽開暴力合并造成。若無錯位及神經損傷只需臥床6－8周，然后用支具固定。若移位大時也可采用鋼絲或Harrington壓縮棒或脊柱雙鋼板進行內固定［10］。

2.2.3 無脊髓損傷的椎體爆裂型骨折或脫位:這些患者除個別神經根可能挫傷外，多無嚴重運動及感覺括約肌障礙。對無嚴重神經根擠壓傷的患者，可行保守觀察，待3－4個月后看骨折愈合是否穩定和有無癥狀，再考慮是否需行手術治療。若患者有明顯適應證，可行前方、側前方或后方減壓探查或骨融合術［11］。比較可靠的內固定器材可選用Harrington撐開棒，Luque棒和鋼絲與椎板綁扎以維持復位后的脊柱位置。單純爆裂型無移位的椎體骨折是穩定的，臥床休息即可，同時鍛煉腰背肌，6周后即可下地活動。也可酌情采用石膏背心或塑料背心支具，共3個月同時積極進行腰背肌功能鍛煉等待其骨性愈合后去除。若認為其前后縱韌帶穩定，亦可選用Harrington撐開棒手術復位內固定［12］。

2.2.4 合并脊髓損傷的骨折脫位:胸腰段骨折脫位多合并脊髓損傷，此類骨折因已傷及脊髓，屬于不穩定骨折。凡有麻痹的患者，均不適合采用石膏背心制動。為了穩定并預防脊髓損傷加重，對不考慮手術治療的患者，應當加強護理預防并發癥的發生。目前學者們對治療這類損傷的趨向，著重在不全癱瘓的患者以免加重損傷并促進其早日恢復［13］。若骨折椎體呈水平剪力橫移錯位時，可先行上下牽拉，然后用手法復位，再行臥床保守治療。對一切考慮使用保守療法的截癱患者，必須擬定正確有效的保健措施:如定時翻身護理、處理膀胱及排便功能的異常、預防感染及可能發生的并發癥。根據病情盡早進行肢體康復治療，使患者能達到自行料理個人生活的能力。對需行手術治療的患者不應延緩時間，要盡快進行復位，減壓及傷椎上下各兩個椎體的內固定。可采用Meurig－Williams雙鋼板或Harrington棒等固定物。必要時行神經根吻合術。有人提出內固定物也經常滑脫，失效并于皮下撬起、壓迫皮膚破潰引起感染、手術也可能傷及神經根，但如若手術操作正規，術后精心護理，這種情況也多可避免。

2.2.5 無神經損傷的不穩定骨折脫位:個別胸腰段的骨折脫位當其后方椎弓根也完全斷裂分離后，椎體雖有壓縮脫位也能不合并脊髓神經損傷，腰部骨折脫位也有同樣情況。對于這類患者的治療為了晚期的穩定并保護脊髓，可以考慮采用閉合復位或手術復位內固定，維持位置直到骨折愈合。有人［14］建議復位后先臥石膏床6周，再改換背心支架維持6－12周，但應注意在石膏背心或支具內，脊柱仍可再發生移位。若主要為韌帶或類似坐位束縛帶而致的牽開型損傷時，為了預防晚期愈合不良可早行植骨融合術。

盡管現代外科技術逐漸在胸腰段脊柱骨折的治療中占據主導地位，但現今保守治療仍是一種可靠和有效的治療選擇。保守治療以臥床休息、鎮痛為主，輔以腰背肌鍛煉，6－8周后即可起床活動。對于穩定性的屈曲壓縮骨折可采用一次性過伸復位。在進行手術治療前，應確認胸腰段脊柱骨折的手術適應癥。具體手術方式還應取決于患者骨折的具體情況如部位、類型、椎管受損程度等，同時也對醫師的手術技術水平提出了一定要求。筆者相信，未來將會有更多的胸腰段脊柱骨折治療方法出現，為推進脊柱骨科技術不斷發展提供有利條件。

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