干預對降低斷指再植術后血管危象發生的作用

倪 嬌， 王占忠， 姜 涌

(河北省承德市中醫院手外科， 河北 承德 067000)

自1963年陳中偉成功完成了右前臂再植術至今，經過半個 多世紀的發展，我國顯微外科技術水平始終位于世界領先地位。斷指再植術是將完全或不完全斷離的指體，在光學顯微鏡下，將離斷的血管重新吻合，作骨、神經、肌腱及皮膚的整復術，使肢體恢復血液循環及功能的一種高難度精細手術［1］，術后需密切的病情觀察及正確的護理措施。本文選取自2010年1月至2011年9月我院收治的不同程度斷指患者98例(136指)，隨機分為對照組于護理干預組，旨在探討強化護理干預可有效預防血管危象的發生，提高斷指成活率。

1 臨床資料

自2010年1月至2011年9月共收集斷指再植患者98例(136指)，年齡2.5－68歲，平均年齡33歲。致病原因:切割傷、旋轉撕脫裂傷、擠壓傷。隨機將患者分為對照組49例(70指)，年齡2.5歲 －50歲，平均23歲，護理干預組49例(66指)，年齡18－68歲，平均年齡43歲，兩組患者年齡、病史、病情、治療方式比較，差異無統計學意義(P＜0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 對照組患者入院后常規護理。

2.1.1 完善術前準備。健康宣教，讓患者了解手術目的，使其配合治療。

2.1.2 術后護理:嚴密觀察再植指體的血運循環情況;保持室內溫度和濕度;患肢抬高，持續烤燈照射;常規使用抗血管痙攣藥物。

2.1.3 術后臥床7－10d，進行健康指導;禁煙。

2.2 干預組在對照組的基礎上給予系統的護理干預。

2.2.1 術前護理:完善術前準備。盡量避免與手術不成功或者殘端修整手術患者安排同一病房，減少不良刺激，以免增加其心理負擔。向患者講解手術目的、麻醉方式，提高患者的依從性，使其積極配合。需注意的是，大部分患者入院初期會有煩躁、緊張甚至抗拒消極情緒，此時避免一次性“大量灌注式健康宣教”。術后可根據患者不同的治療、護理階段特點進行有重點的健康指導。

2.2.2 舒適的護理:保持室溫在24－26℃，濕度為50－60%，病房安靜、舒適。由于手術一般較長，上肢扎止血帶過久會出現紅腫、張力性水泡，患者回到病房妥善安置好后給予硫酸鎂濕敷每日2－3次，按摩肩關節，可有效緩解上臂疼痛腫脹感。術后患者需絕對臥床7－10d，為增加其舒適度，可在臀下墊純棉大浴巾，經常詢問患者有無不適感，每日2－3次進行肢體及受壓部位皮膚按摩(患肢除外)。

2.2.3 疼痛的護理:疼痛作為一種不良刺激，會使患者的情緒更容易波動、引起血管痙攣，導致一系列嚴重的后果［2］。評估疼痛的強度、頻率、性質、部位，了解患者對疼痛的耐受程度，加強心理支持，指導其深呼吸，給予有效鎮痛。罌粟堿注射部位的疼痛可給予六神丸研末或硫酸鎂濕敷止痛消腫。

2.2.4 夜間觀察與護理:由于夜間迷走神經興奮，小血管處于收縮狀態，指端血管容易發生痙攣［3］，而且患者往往在夜間熟睡等無意識狀態中向患側側臥，造成患肢受壓，靜脈血液回流不暢［4］，誘發血管危象，夜班護士必須提高責任心和警惕性，加強巡視，尤其是凌晨，及時幫助病人糾正體位，注意保暖，觀察患者睡眠狀態，血運循環情況，疼痛程度等。另外，夜間的任何操作要注意動作輕柔，減少噪音刺激。對于入睡困難的患者可給予藥物助眠。

2.2.5 禁煙。因為煙中的尼古丁既損害血管內皮細胞，又是血小板吸附劑，易造成吻合血管的栓塞于痙攣［5］，病人入院宣教時即向其講解吸煙的危害，強化患者本人及家屬的戒煙意識。術后更需護士反復強調禁煙的必要性，加以檢查督導，并要求患者家屬的配合。

2.2.6 飲食指導:指導患者多飲水，防止尿路感染及飲水過少造成血容量不足以致引起血管痙攣的發生，囑患者多食清淡、粗纖維食品，防止便秘，可輕揉腹部，必要時給予緩瀉劑。

2.2.7 藥物不良反應的護理:術后脈通等其他擴血管藥物的應用，可引起腹脹、腹痛、鼻衄等不適感，護士在用藥之前須向患者及家屬交代清楚藥物的不良反應，以免造成緊張情緒，腹脹腹痛通常給予濕敷、按摩等物理療法;鼻衄時取大蒜適量，去皮搗成蒜泥，敷在腳心上，用紗布包扎好，可達到較快止血的效果。

2.2.8 心理護理:與患者進行有效溝通，及時了解其心理活動，并要求家屬配合，共同做好患者的心理支持工作，解除思想顧慮，尤其患者臥床5d后，會出現焦躁期，此時應盡量滿足其要求，根據患者喜好可給予聽音樂、看雜志，安撫焦躁情緒，使患者信任醫務人員，幫助患者樹立戰勝疾病的樂觀心理。

3 結果

表1 兩組術后3d血管危象發生情況比較

由表1可知，對照組與干預組術后3d血管危象發生率分別為32.65%及12.24%，經統計學軟件(spss17.0)處理，得出卡方值為5.861，P 值為 0.015，P ＜0.05，有統計學意義，說明護理干預組能能夠減少術后3d血管危象發生率。

4 討論

斷指再植是手外科修復手指缺損的重要方法。血管危象多發生在術后72h內，發生因素主要有環境因素、體位不當、疼痛、精神緊張、機械刺激、藥物作用等。臨床表現變化莫測，如不及時發現，正確判斷處理，就可導致再植手術的失敗，增加患者的經濟負擔，使病人承受新的痛苦，甚至給其帶來終身遺憾。由此說明，術后的專科護理對于手術成功與否，起著決定性的作用。作為顯微外科的護士，必須要有高度的責任心和業務水平，具有敏銳的病情觀察能力和獨立正確處理血管危象發生的能力。近年來，隨著人們生活水平、文化層次的提高和醫學模式的改變，護理干預的重要作用日益受到廣泛重視。斷指的患者多為急診創傷所致，大部分對疾病的相關知識了解匱乏，加之術后臥床時間較長及費用問題，以致病人有較復雜的心理，給護理工作增加了一定難度，我們撇棄科教書式的常規護理措施，更多的注入了人文護理，使護理工作變被動為主動，根據不同患者的不同表現和需求，通過健康教育使其充分了解與疾病相關的知識，能夠最大程度的配合治療。同時，護士應全面系統的了解患者病情，熟練掌握再植手術的護理知識，可預見性的觀察患者出現哪些病情變化，并可以迅速給予行之有效的處理措施，最大限度的降低血管危象及其他并發癥的發生幾率。我們應付出更多的精力與愛心，讓每一位患者能夠體會到被重視、被關愛，增加信任感、依從性，利于護患之間的互動，便于我們及時發現不良因素，及時處理。綜上所述，斷指再植術后密切觀察病情，同時給予系統的護理干預，為患者提供更優質的護理，更大程度的提高護理的專業水平，可有效的預防血管危象的發生，提高斷指再植手術成活率，值得臨床推廣。

［1］樓葛燕，湯曉萍.61例斷指再植術后的觀察及護理［J］.現代中西醫結合雜志，2008，17(12):209.

［2］黃正麗，陶圣祥，胡蘭平，等.12例自體剔骨符合組織瓣修復大面積軟組織缺損的護理［J］.中華護理雜志，2012，47(3):213 －214.

［3］王芝云，陳愛蘭，林秋燕，等.拇指旋轉撕脫性離斷再植術后血管危象預防及護理［J］.護理與康復，2004，4，(3):1.

［4］段寶玲，馬捷，孫巧慧，等.斷指再植術后血管危象的分析及護理［J］.第四軍醫大學學報，2006，27(2):162.

［5］楊威.斷指再植的術前護理［J］.實用手外科雜志，2003，17(2):118.