妊娠期急性闌尾炎圍手術期護理風險因素及對策

王葵兒，袁美娟，陶學霞，羅 琪

（1.浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江 杭州 310009；2.杭州市第一人民醫院，浙江 杭州 310006）

護理風險是指醫院內患者在護理過程中有可能發生的一切不安全事件，護理風險具有風險水平高、風險不確定、風險復雜、存在于護理活動各個環節等特性［1］。妊娠期合并急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥，發病率約0.07%～0.18%［2］，圍手術期不但要考慮闌尾炎手術治療的風險和手術并發癥的發生，還要考慮流產、早產、胎兒窘迫、新生兒窒息等風險及并發癥，因此在圍手術期內的護理風險因素評估及對策尤為重要。2009年1月至2011年9月，杭州市第一人民醫院普外科收治妊娠期急性闌尾炎并行手術治療患者48例，現將圍手術期護理風險因素及對策報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組48例，診斷均符合妊娠期急性闌尾炎的診斷標準［3］，均立即行手術治療。年齡21～43歲，平均年齡28歲；孕周7～38周，其中妊娠早期16例、妊娠中期21例、妊娠晚期11例；初產婦37例，經產婦11例。

1.2 結果 術后出現先兆流產7例、先兆早產4例、早產3例、胎兒死亡1例、切口感染6例、腹腔殘余膿腫3例。先兆流產、先兆早產經胎心監護、保胎治療后，2例流產，9例繼續妊娠。切口感染、腹腔殘余膿腫經抗炎、加強換藥后切口Ⅱ期愈合，腹腔殘余膿腫吸收。1例胎兒死亡，與產婦和家屬溝通后表示理解。

2 護理風險因素

2.1 疾病因素 妊娠期急性闌尾炎癥狀不典型，炎癥進展快，闌尾易發生壞死和穿孔，炎癥擴散引起彌漫性腹膜炎，發生腹腔感染，導致流產、早產或子宮強直收縮，其毒素可能導致胎兒低氧或死亡［3］。由于妊娠的特殊性，孕婦入院后心情焦急、敏感多慮，擔心胎兒宮內的安危，且孕婦陪護較多，對保證母嬰健康期望值較高。本組6例術中證實發生闌尾穿孔、腹腔感染，術后2例流產，4例切口感染。

2.2 護理因素

2.2.1 外科護士不熟悉產科護理相關知識 綜合性醫院分科較細，普通外科護士工作后未到婦產科輪轉，對妊娠期急性闌尾炎術后的護理要點不夠熟悉，特別是對產科觀察和護理技術不熟悉，如術后不能很好判斷腸蠕動痛和宮縮痛，不能敏銳識別先兆流產或早產的征象，本組2例妊娠晚期孕婦闌尾切除術后出現早產征象，孕婦自覺陣發性腹痛，并有肛門墜脹感、持續性便意感，外科護士均未考慮有早產的可能。外科護士不熟悉產科用藥，缺乏保胎藥用藥注意事項及觀察要點的相關知識，如鹽酸利托君（羥芐羥麻黃堿）在使用中要限制滴速，藥物滴注速度過快可引起嚴重副反應如急性肺水腫、心功能衰竭等［4］；使用硫酸鎂針劑要嚴格控制入量，速度調節至30gtt／min，以1g／h為宜，不超過2g／h，每日維持用量15～20g，滴注時加強巡視，以免發生護理風險。本組1例孕婦在使用鹽酸利托君過程中因效果不佳，孕婦安胎心切，要求加快滴速，低年資護士正在執行過程中被一高年資護士阻止，未發生不良后果。

2.2.2 護士法律意識薄弱 母嬰保障法涉及醫學倫理、胎兒權利保護等，在醫療及護理中必須考慮孕婦及胎兒安全，若護士法律意識薄弱，對患者病情及使用藥物或治療手段可能產生的不良反應，未及時告知孕婦或家屬，就可產生護理鳳險。本組1例孕20周、42歲孕婦闌尾穿孔，腹腔感染嚴重，考慮孕婦安全要求其終止妊娠，孕婦同意但未及時告知其丈夫，引起不滿，后經詳細分析利害關系，未發生糾紛及投訴。

2.2.3 低年資護士應急能力差 目前科室年輕護士多，很多護士尚無生育經歷，平時外科操作技能培訓中未進行過早產應急事件的訓練，一旦發生孕婦先兆早產或早產征象，手忙腳亂、不知如何處理。本組2例在病房出現先兆早產征象，其中1例孕32周孕婦發生在夜間，自訴要解大便，低年資護士和家屬將其扶持到坐便器上時胎兒娩出，護士在旁邊不知所措，經醫生提醒后送產婦到產房，胎盤順利娩出。

2.3 科室間協調不夠 婦科、產科和外科均是獨立的科室，妊娠期合并急性闌尾炎隨時會出現請婦科、產科或外科會診的問題，護士如果不能很好協調處理，容易發生護理隱患。本組3例妊娠28周闌尾炎術后，出現宮縮痛時護士請婦科會診，婦科推諉說是請產科，產科推諉說是請婦科，造成會診延遲，孕婦和家屬對醫院產生不滿情緒。

3 護理對策

3.1 對外科護士加強婦產科及法律法規知識的培訓 妊娠期闌尾炎作為普外科常見病之一，外科護士除了學習相關的外科知識外，重點要學習妊娠期的觀察和護理、產科保胎藥物應用等，因此，安排適當的時間讓護士到婦產科輪轉，請婦產科護士做護理操作示范，特別是患者一旦在病房出現早產護士該如何處理。組織護士學習護理的法律法規、護理告知義務，特別是胎兒的權力保護等知識。

3.2 提高低年資護士應急能力 科室將妊娠期急性闌尾炎圍手術期存在的風險進行總結并制定好各項防范措施，組織科室護士進行學習和訓練，特別是對低年資護士采用模擬情景訓練，以提高應急處理能力［5］。

3.3 明確會診責任制 醫院組織普外科與婦產科相關人員進行協調，明確收治及轉科規定，妊娠期闌尾炎孕婦由普外科收治，一旦有先兆早產或先兆流產征兆，孕28周前由婦科會診、28周后由產科會診，同時明確規定急會診到達時間及記錄等要求。

4 小 結

妊娠期急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥，圍手術期因多種因素易發生護理風險。提高外科護士的婦產科護理相關知識水平及法律意識，提高應急能力，明確外科及婦產科的會診及轉科責任制，可以減少護理風險、保證患者安全。

［1］張小兵，王天朝.淺談護理風險的認識［J］.現代醫藥衛生，2011，27（3）：459.

［2］顧美皎.臨床婦產科學［M］.北京：人民衛生出版社，2003：326－328.

［3］樂杰.婦產科學［M］.7版.北京：人民衛生出版社，2008：161.

［4］宋肄劼.安保治療先兆早產副反應的觀察及護理［J］.中國實用醫藥，2012，11（7）：208.

［5］何蘭燕，蘇伶娥，李錦忠.情景教學在臨床急診護理帶教中的應用［J］.護理研究，2011，25（2）：359－360.