游離空腸移植重建下咽和頸段食管的護理

張雨娜，葉 棟，沈志森（寧波市醫療中心李惠利醫院，浙江 寧波 315040）

下咽癌占頭頸部惡性腫瘤的1.4% ～7.0%，約50%患者在確診時多為晚期并有淋巴結轉移，且浸潤性強、惡性程度高、預后較差。目前治療多采用以手術為主的綜合治療［1］。研究表明游離空腸移植手術成功率高，手術并發癥及圍手術期死亡率低，吞咽功能恢復快，是目前國內外采用的主要游離移植方法［2－6］。2009年11月至2011年12月，本院耳鼻咽喉頭頸外科對6例下咽癌施行自體游離空腸移植重建下咽和頸段食管手術，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組6例，均為男性；年齡48～73歲，平均66.5歲；主要表現為咽部疼痛不適，不同程度吞咽困難，進食后梗噎感，頸部有腫塊，伴聲音嘶啞2例；病程2～5個月；經病理組織檢查確診［7］，高分化鱗狀細胞癌4例，中分化鱗狀細胞癌2例；Ⅲ期3例，Ⅳ期3例，均未發現遠處轉移；伴高血壓病2例、糖尿病1例。

1.2 手術方法 全麻下行氣管切開，全喉、全下咽切除，頸段食管部分切除，游離空腸修復下咽和頸段食管缺損。上腹部正中切開腹壁，距Treitz韌帶20cm處切取12～30cm長空腸，于缺損近心端行空腸－咽部吻合、遠心端行空腸－食管吻合，將腸系膜動、靜脈分別與甲狀腺上動脈、頸外靜脈吻合后，見血流通暢、腸蠕動示吻合成功。

1.3 結果 本組患者術后15～20d拔除鼻飼管，住院20～30d，好轉出院。隨訪12～24月，1例術后半年出現腦轉移，5例無復發、轉移等表現，生活能自理，心理狀態良好。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者被確診為下咽癌后，預感健康受到威脅，擔心術后語言交流、吞咽及呼吸功能障礙和術后復發、轉移等，心理壓力重，出現抑郁、焦慮、恐懼。增進與患者溝通，進行心理疏導，講述手術方法、術后語言溝通的替代方法及注意事項等，同時，讓患者親人給予支持和鼓勵，解除患者焦慮和恐懼等心理，使其以積極的精神狀態配合治療和護理。

2.1.2 術前準備

2.1.2.1 執行基礎疾病治療 2例高血壓病患者予口服降壓藥使血壓控制在正常水平，1例糖尿病患者使用胰島素皮下注射控制血糖在正常范圍。

2.1.2.2 呼吸道準備 囑患者戒煙，注意保暖，預防感冒，避免術后分泌物增多；行胸片或胸部CT檢查了解肺部情況，對肺部有異常及病變已累及喉的患者，進食時常有嗆咳，除應用抗生素外，鼓勵咳嗽排痰，防止呼吸道感染。

2.1.2.3 營養支持 由于患者術腔在咽喉部，為防止術后切口感染、出血及促進切口愈合，需鼻飼飲食15～20d。向患者解釋管飼的必要性，以取得配合；了解患者的飲食習慣、飲食量等，與營養師共同制訂飲食方案。

2.1.2.4 清潔口腔 重視口腔護理，囑患者多飲水，用復方氯己啶含漱液漱口4次／d。

2.1.2.5 腸道準備 術前3d口服甲哨唑0.2g、3次／d，以減少腸道細菌和內毒素的移位，控制腸源性感染。術前1d用50%硫酸鎂導瀉1次，術前晚及術日晨用等滲鹽水行不保留灌腸至排出液清亮為止，保證腸道的清潔。

2.1.2.6 皮膚準備 術前1d常規備皮，范圍上起下唇水平、下至第3肋骨、兩側至胸鎖乳突肌后緣，腹部上界為乳頭連線、下界為恥骨聯合、兩側至腋后線。

2.1.2.7 其他準備 術前3d指導患者行腹式呼吸及床上大小便的訓練；術前晚囑患者禁喝濃茶、咖啡等具有興奮作用的飲品，用熱水泡腳，使睡眠充足，睡眠不佳者予舒樂安定1mg口服；常規備血；手術當日清晨囑患者排空大小便，更換干凈手術衣，留置胃管、導尿管，測量生命體征，按醫囑術前用藥。

2.1.3 溝通方式指導 因術后氣管造瘺、全喉切除喪失發音功能，因此，術前指導患者學會使用肢體語言，制定手語和卡片溝通的內容；有文化者備紙筆或寫字板，通過書寫進行溝通。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 予心電監護，每30min記錄生命體征和脈搏氧飽和度（SpO2）1次，連續3次穩定后，改為1次／h，至患者情況穩定；觀察有無咳痰、憋氣等現象，觀察氣管分泌物的量、性狀等。本組患者病情穩定，未出現異常情況。

2.2.2 體位護理 麻醉清醒后，在病情允許情況下取半臥位，抬高床頭30～45°，使頭頸部保持輕度前傾，以降低肌張力、減輕疼痛，防止因切口張力過大引起切口水腫，同時利于呼吸及顱內靜脈血液回流，減輕顱內壓力及出血；頸部適當制動，避免過度伸展及轉動，防止引流管脫出、受壓及扭曲；指導患者使用病房中的輔助設備，改善患者的舒適度。

2.2.3 切口護理 術后切口加壓包扎，密切觀察切口敷料有無滲血及繃帶的松緊度，防止敷料下墜堵塞造瘺口，引起呼吸道阻塞；禁用止血藥，以免血流減慢、血液凝滯造成游離空腸微血管內血栓形成，導致游離腸管缺血性壞死；應用擴血管藥物改善微循環時，注意切口敷料滲血情況。本組患者切口愈合良好，未出現切口感染、吻合口狹窄等并發癥。

2.2.4 引流管護理 保持引流管通暢，及時引流出術區滲液，避免術腔感染。患者頸側留置2～3根負壓引流管，檢查負壓引流球是否漏氣，及時傾倒引流球內液體，觀察記錄引流液的顏色、量、性狀，保持引流管無折疊、扭曲、牽拉等現象；當引流液呈淡黃色，每日引流量＜10ml時，可拔除引流管。本組患者引流管未出現漏氣，無感染，均順利拔管。

2.2.5 移植腸管的觀察 術后每1～2h觀察移植腸管顏色，借助間接喉鏡觀察局部血運情況，移植腸管色澤紅潤為佳，顏色發白、發紫為血運不佳；注意患者口中有無出血及異味，判斷游離空腸管存活情況；合理使用擴血管藥物以改善微循環，預防移植腸管缺血、壞死。本組患者觀察1周，游離空腸均存活。

2.2.6 氣管造瘺護理 觀察造瘺口周圍皮膚有無紅腫、潰爛，保持造瘺口周圍皮膚清潔；用碘伏消毒，并用抗生素軟膏涂抹周圍皮膚3次／d；妥善固定氣管套管，系帶松緊適宜，以能容納2橫指為宜，打死結，系帶被痰液、血液污染或變硬時必須及時更換，以防患者頸部皮膚受損；患者出現咳嗽咳痰、呼吸不暢、聽診有啰音、SpO2下降時及時吸痰，嚴格執行無菌操作，吸痰動作輕柔、迅速，注意觀察患者心率、呼吸、面色、SpO2等變化；協助患者翻身、拍背，鼓勵和指導患者有效咳痰，預防肺部感染；造瘺口每天因呼吸喪失水分達200ml，為防止痰痂形成，予霧化吸入、祛痰劑等協助排痰。本組患者手術后均行氣管造瘺，未發現造瘺口感染，帶管出院。

2.2.7 鼻飼及飲食護理 腸蠕動恢復前禁食，采用靜脈營養，待腸蠕動恢復并排氣后經鼻胃管給予鼻飼流質。鼻飼流質以高熱量、高營養、易消化、富維生素為佳，溫度38～40℃，每日鼻飼次數及量根據患者耐受而定，氣管造瘺初期，患者尚不能適應氣管套管對氣管壁的刺激，常出現痙攣性咳嗽，使腹壓增高，極易引起嘔吐，喂入的流質要少，以50～100ml／次為宜，從溫開水、米湯開始，逐漸過渡到牛奶、菜湯、肉湯等，兩次鼻飼之間可加適量的溫開水、果汁、蔬菜汁等；鼻飼時采取半臥位，檢查鼻飼管是否在位，注入速度緩慢，鼻飼后用溫開水沖洗管腔以防堵塞；鼻飼后囑患者半臥位30min，并輕拍背部防止食物反流；鼻飼期間用2%碳酸氫鈉行口腔護理［7］，間隔時間4h。術后15d游離空腸移植成功，頸、腹部切口愈合良好，美蘭試驗無咽漏后，試經口進流質2～3d，逐漸過渡到半流質、軟食、普食，少量多餐。本組患者未出現咽漏等并發癥，術后15～20d均順利拔除鼻飼管。

2.3 出院指導 保持樂觀情緒，注意休息，適當參加體育鍛煉，提高機體免疫力；定期復查，出院后開始1月內每周1次，以后每2～3月1次，學會自檢，如出現出血、呼吸困難或頸部淋巴結腫大等情況及時就診復查；合理飲食，進易消化、高蛋白、高熱量飲食，忌辛辣刺激性食物，少食多餐，細嚼慢咽；正確清洗、煮沸消毒氣管套管及正確安裝；及時更換切口敷料，洗臉、洗澡時防止污水進入套管內；減少去公共場所活動；居室內經常通風換氣，保持空氣清新，預防呼吸道感染；進行食管發音練習。

3 小 結

游離空腸移植重建下咽和頸段食管患者的護理對手術成功及術后患者康復起著非常重要的作用。術前做好心理護理及相關準備，指導非語言溝通；術后密切觀察病情，做好體位護理、切口護理、引流管護理、氣管造瘺口護理，重視對移植腸管的觀察及飲食護理，注重出院指導，可促進患者早日康復。

［1］王天鐸，陳萬軍，李梅.下咽癌的診斷與外科治療［J］.中華腫瘤防治雜志，2006，13（12）：1－4.

［2］鄢丹桂，張彬，李德志，等.游離空腸移植重建下咽及頸段食管112例臨床分析［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46（5）：373－377.

［3］Moradi P，Glass GE，Atherton DD，et al.Reconstruction of pharyngolaryngectomy defects using the jejunal free flap：a 10－year experience from a single reconstructive center［J］.Plast Reconstr Surg，2010，126（6）：1960－1966.

［4］Ott K，Lordick F，Molls M，et al.Limited resection and free jejunal graft interposition for squamous cell carcinoma of the cervical oesophagus［J］.Br J Surg，2009，96（3）：258－266.

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［7］陳惠卿，胡桂芬，尤慧華，等.下咽癌術后禁食期2%碳酸氫鈉行口腔護理的效果觀察［J］.護理與康復，2009，8（7）：554.