多囊卵巢綜合征高雄激素血癥的中西醫治療

高霖雨 趙鳴芳

(南京中醫藥大學2010級碩士研究生，江蘇 南京 210029)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)由于在臨床上常見、高發及對女性生殖內分泌產生嚴重的不良影響，越來越受到婦產科醫生的重視。高雄激素血癥被認為是PCOS的診斷依據之一，對于PCOS的發生發展具有關鍵性的影響作用。茲就PCOS高雄激素血癥的產生機制及中西醫治療方法綜述如下。

1 PCOS高雄激素血癥

1.1 發生機制 女性體內雄激素主要有雄烯二酮、睪酮、硫酸脫氫表雄酮及雙氫睪酮等。有研究表明，PCOS患者過高的雄激素主要來源于卵巢，膜細胞在黃體生成激素(LH)的作用下生成雄激素，這一過程同時受到一系列局部生長因子、激素及細胞因子的旁分泌和(或)自分泌調節[1]。PCOS形成高雄激素血癥的機制主要包括以下幾個方面：①卵泡成熟停滯和閉鎖；②卵巢類固醇合成阻滯；③高LH水平；④雄激素合成增加[2]。雄激素促進卵泡膜細胞和顆粒細胞的生長分化，并刺激卵泡的生長，抑制細胞凋亡，在卵泡發育至優勢卵泡之前，高雄激素的狀態可以促進卵泡的生長發育。在高雄激素的刺激下，大量的竇卵泡被募集和選擇，但在進入卵泡選擇階段后，高雄激素會抑制優勢卵泡的形成，導致無排卵。

1.2 臨床表現 對于女性來說，雄激素的主要靶器官是皮膚的毛囊、皮脂腺，雄激素過多可引起多毛、脫發和痤瘡[3]，多毛以性毛為主，如陰毛濃密，分布異常，延及肛周、腹股溝或見腹中線多毛，尚有上唇細須或乳暈周圍有長毛出現。

2 PCOS高雄激素血癥的中西治療

2.1 西醫治療 臨床上往往根據PCOS臨床特征及就診的主要目的綜合考慮來制訂治療方案，一般不以單純治療高雄激素為目標，而主要以調整生活方式、調理內分泌代謝、促排卵及調整月經為主，當代謝狀態好轉，恢復正常月經周期等后，高雄激素狀態可以隨之改善，對血雄激素水平明顯升高者，可選用藥物抑制雄激素的合成[4]。

2.1.1 抑制雄激素合成 抑制卵巢雄激素合成的主要是各種復方避孕藥，可以減少LH分泌，抑制卵巢雄激素產生，增加肝臟生成性激素結合球蛋白(SHBG)，從而減少血清雄激素水平[5]。抑制腎上腺皮質雄激素合成主要是各種糖皮質激素，如地塞米松等[6]。

2.1.2 拮抗雄激素受體

2.1.2.1 醋酸環丙孕酮 醋酸環丙孕酮具有很強的抗雄激素作用，它能與雄激素受體相結合，拮抗雄激素的作用。另外，醋酸環丙孕酮還能抑制5α-還原酶，加快睪酮的清除。目前國內常用的炔雌醇環丙孕酮片是醋酸環丙孕酮與炔雌醇的復合制劑，其含有的炔雌醇成分可避免突破性出血，增加SHBG而減少血中有生物活性的游離睪酮水平[7]。

2.1.2.2 螺內酯 螺內酯是人工合成的17-螺內酯甾類化合物及拮抗醛固酮的利尿劑，可與雙氫睪酮競爭結合雄激素受體(親和力為67%)而發揮抗雄激素作用。此外，螺內酯可抑制卵巢和腎上腺皮質雄激素的合成；抑制17β-脫氫酶，17β-脫氫酶的生理作用是把雄激素活性較低的雄烯二酮轉化成雄激素活性較高的睪酮；抑制5α-還原酶，抑制5α-還原酶的生理作用是把睪酮轉化成雙氫睪酮，雙氫睪酮的活性比睪酮的活性高[8]。

2.1.2.3 氟他胺 氟他胺為非類固醇的雄激素拮抗劑，它與雙氫睪酮的立體結構相似，可通過抑制雙氫睪酮與雄激素受體結合而發揮抗雄激素作用9]。

2.1.3 5α-還原酶抑制劑 非那雄胺能抑制細胞內酶-Ⅱ型5α-還原酶的活性，抑制睪酮向雙氫睪酮的轉化，從而降低體內雙氫睪酮水平[10]。非那雄胺本身不具有雄激素活性或抗雄激素活性，也沒有雌激素或孕激素活性，因此使用后卵泡刺激素(FSH)、LH及催乳素(PRL)水平沒有變化[11]。

2.1.4 胰島素增敏劑 二甲雙胍作為一種雙胍類降糖藥，也用于PCOS的治療，其可降低細胞色素P450c17a活性，抑制卵泡膜細胞雄激素的產生，改善PCOS的高雄激素癥狀[12]。

2.2 中醫治療 中醫學中并沒有與PCOS直接相對應的病名，但PCOS臨床以慢性無排卵和高雄激素所導致的月經不調及不孕為普遍特征，因此多歸屬于中醫學月經后期、閉經、不孕癥等范疇。PCOS病機復雜，證候多變，病變臟腑主要涉及腎、肝、脾，腎虛(腎陽虛、腎陰虛)、痰濕、血瘀是其重要證候[13]。

2.2.1 臨床應用 馬曼華等[14]觀察調腎清肺中藥(藥物組成：金銀花20 g，炙枇杷葉10 g，桃仁10 g，杏仁10 g，蒲公英20 g，菟絲子10 g，補骨脂10 g，知母10 g)對PCOS高雄激素血癥的影響，并與采用炔雌醇環丙孕酮片(達英-35)治療對照觀察。結果顯示，2組對患者治療前后性激素水平及卵巢體積的變化均有明顯改善作用(P<0.05)，且2組改善水平相當，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。吳美蘭[15]認為PCOS高雄激素血癥痤瘡是因腎陽虛命門火衰，腎中浮越之元陽化火所致，故臨床多采用引火歸原法治療PCOS高雄激素性痤瘡，藥用右歸丸，能溫補腎陽，使元陽(命火)得歸其原，故痤瘡自消。陶莉莉等[16]觀察加減龍膽瀉肝湯對肝經郁火型PCOS患者高雄激素血癥的影響，并與采用炔雌醇環丙孕酮片(達英-35)治療對照觀察。結果顯示，2組治療后臨床癥狀(月經異常、痤瘡及基礎體溫)較治療前均有明顯改善(P<0.05)，且組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組治療后血清LH、LH/FSH、游離睪酮及雄烯二酮水平均較治療前明顯降低(P<0.05)，且組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。李小平[17]觀察加減滋癸湯對肝腎陰虛型PCOS高雄激素血癥的療效。將66例患者隨機分為中藥治療組和西藥對照組，各33例。中藥組予加減滋癸湯(藥物組成：山茱萸15 g，女貞子12 g，墨旱蓮9 g，菟絲子12 g，白芍藥12 g，紫石英30 g，淫羊藿9 g)治療，西藥對照組予炔雌醇環丙孕酮片(達英-35)治療。結果治療停藥1個月經周期后2組患者LH、睪酮、LH/FSH比值均較治療前明顯降低，比較差異有統計學意義(P<0.01)，停藥6個月經周期后，中藥組與治療前水平比較仍下降明顯(P<0.01)，西藥組恢復到治療前水平(P>0.05)。說明加減滋癸湯可有效改善肝腎陰虛型PCOS高雄激素血癥情況，且遠期療效鞏固可靠。徐淑琴[18]以疏肝補腎法治療PCOS高雄激素血癥及高胰島素血癥30例，并與西醫常規治療15例對照觀察。中藥組基本方組成：制龜版20 g，柴胡18 g，菟絲子12 g，茯苓15 g，山茱萸12 g，淫羊藿10 g，生地黃10 g，當歸12 g，制香附15 g，白芍藥12 g，枸杞子15 g，川牛膝10 g。每個月經周期第5～14 d在基本方上兼以健脾化痰，加用炒白術12 g、山藥10 g、蒼術10 g、炙黃芪12 g、皂角刺10 g、陳皮10 g；第15～28 d在基本方上兼以活血通絡，加用桃仁10 g、赤芍藥15 g、牡丹皮12 g、益母草12 g、川芎10 g、雞血藤12 g、路路通12 g、川牛膝10 g。西藥組予鹽酸二甲雙胍聯合炔雌醇環丙孕酮片(達英-35)治療。均以3個月為1個療程，連續治療2個療程。結果，中藥組綜合臨床總有效率83.33%，西藥組綜合臨床總有效率80.00%，2組綜合臨床總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2.2 實驗研究 張永峰等[19]探討濟坤煎劑對PCOS高雄激素血癥小鼠卵巢排卵的干預作用，認為本病以腎虛為本，痰瘀蘊結為標，故以補腎化痰活血為基本治法，在二陳湯、芎歸散、芍藥甘草湯的基礎上組成經驗方濟坤煎劑(藥物組成：菟絲子15 g，女貞子15 g，山茱萸15 g，當歸10 g，川芎10 g，白芍藥15 g，陳皮10 g，制半夏10 g，茯苓15 g，生甘草10 g)。結果顯示，濟坤煎劑有明顯促進模型小鼠的排卵作用，其作用機制可能與降低卵巢組織胰島素樣生長因子-1(IGF-1)的表達水平有關，從而進一步調整內分泌，改善多囊卵巢的病理改變。

2.3 中西醫結合治療 宗巖等[20]采用中西醫結合治療PCOS高雄激素血癥36例。中藥基本方組成：當歸15 g，白芍藥15 g，熟地黃20 g，菟絲子15 g，山茱萸10 g，香附12 g，茯苓12 g，蒼術12 g，車前子12 g，川牛膝12 g，鹿角霜6 g。隨月經周期化裁：經后期滋陰養血加用女貞子、墨旱蓮；經間期溫陽活血加用紅花、炮穿山甲粉以促進排卵；經前期平衡陰陽、氣血雙調加用紫河車、淫羊藿、柴胡、牡丹皮；行經期則以行氣活血調經為主。同時配合西藥炔雌醇環丙孕酮片(達英-35)治療。結果：治愈9例，有效24例.無效3例，總有效率91.67%。

3 小結與展望

綜上所述，臨床上西醫從不同方面、不同角度對PCOS高雄激素血癥展開治療均有較好的臨床療效。中醫則根據疾病的病因病機，運用中醫理論，辨證論治，不僅有效改善了患者的臨床癥狀，還對各項實驗室指標的改善有一定優勢，也取得了較好的臨床效果。但是由于目前中醫尚缺乏統一的辨證論治標準和療效評價標準，設計不夠嚴謹，大部分臨床樣本較少，在今后的臨床研究中應不斷完善，為PCOS高雄激素血癥研究開拓更廣闊的空間。

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