鮭降鈣素、阿法骨化醇、碳酸鈣聯合應用治療骨質疏松性股骨粗隆間骨折40例療效分析

王思成 劉祥飛 吳獻民 何金國 張友忠 楊國慶

(上海中冶醫院骨科 上海 200941)

隨著我國人口老齡化的進展，骨質疏松癥越來越普遍。骨質疏松癥引起的骨折已經成為嚴重的社會問題，威脅到人類的健康。近10年來，我院收治的高齡股骨粗隆間骨折的患者逐年增加，這些患者的共同特點是骨質疏松導致骨折。在治療骨折的過程中，如何改善骨質疏松、增加骨密度成為臨床工作中的重要課題。我院自2010年以來，應用肌注鮭降鈣素+口服阿法骨化醇和鈣劑與單純肌注鮭降鈣素并結合手術治療骨質疏松性股骨粗隆間骨折，探討阿法骨化醇對骨質疏松性骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用前瞻性隨機對照研究，將自2010年1月至2012年1月在我院就診的手術治療的股骨粗隆間骨折患者作為研究對象。收集符合本次研究標準的患者共80例，所有患者隨機分為實驗組40例，對照組40例。其中實驗組，男15例，女25例；年齡55～98歲，平均68.7歲。對照組男14例，女26例；年齡53～96歲，平均69.2歲。骨折分型采用Evans分型，分為Ⅰ～Ⅴ型，Ⅰ、Ⅱ型為穩定型，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型為不穩定型。兩組病例性別、年齡、骨折類型及治療前骨密度等比較，經統計學檢驗，無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性（表1）。本研究中所有病例隨訪1年，無失訪病例，對測評的工作人員采取盲法，隨機方法采用隨機區組設計方法。

表1 兩組各40例患者臨床資料

1.2 診斷標準

①中老年人群，女性自然絕經＞1年，男性在60歲以上；②骨密度（BMD）＜M-2SD為骨質疏松癥[1]；③骨折由輕微暴力導致(一般情況下不會對骨骼造成損害)；④X光片可見股骨頸基底部至小粗隆水平以上部位正常骨結構破壞，出現骨折；⑤自愿加入本研究，簽署知情同意書者。

1.3 排除標準

①繼發性骨質疏松癥和特發性骨質疏松癥患者。②嚴重心、肺、肝、腎功能不全者。③在臨床試驗期間，服用過其他抗骨質疏松藥物者。④股骨粗隆間骨折復位固定后，對位對線不滿意者。

1.4 骨折臨床愈合標準

①局部無壓痛及縱向叩擊痛；②局部無異常活動；③X光片顯示骨折處有連續性骨痂，骨折線已模糊；④拆除外固定后，下肢不扶拐能在平地連續步行3 min，并不少于30步；連續觀察2周骨折處不變形。骨折臨床愈合時間為最后一次復位之日至觀察達到臨床愈合之日所需的時間[2]。

1.5 治療方法

1）手術方法 對兩組患者采用閉合復位防旋股骨近端髓內釘（PFNA）內固定術治療，使骨折部位對位對線良好，內固定可靠。

2）給藥方法 治療組：肌注鮭降鈣素注射液，每次100 IU，第1～4周一天1次，第4～12周隔日1次，12周以后每周2次；口服骨化醇軟膠囊，0.5 μg/d；口服碳酸鈣劑1 000 mg/d。對照組：肌注鮭降鈣素注射液，每次100 IU，第1～4周一天1次，第4～12周隔日1次，12周以后每周2次。藥物治療療程為術后1年。

1.6 兩組骨密度及骨折臨床愈合時間觀察

1）骨密度的測量采用美國GE公司生產的Lunar Prodigy雙能X線骨密度儀，分別于治療前、治療6個月和治療1年時測定受檢者腰椎(L1～4)前后位和健側髖部(股骨頸、大轉子、Ward三角)的骨密度。

2）評價骨折臨床愈合時間 每2～4周拍X光片，根據療效標準，觀察患者功能恢復情況，判斷患者骨折臨床愈合時間。

1.7 統計學方法

應用SPSS 11.0統計軟件，對數據進行統計分析，計量資料用±s表示。受試者一般情況比較用x2檢驗，治療前后療效對比用配對t檢驗，不同治療方法組間療效比較用兩樣本均數差別的t檢驗。P＜0.05為差別有顯著性意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料

兩組性別、年齡及骨折類型分布情況見表1。采用x2檢驗，P＞0.05，表明它們均無顯著性差異。

2.2 兩組骨密度比較

實驗組與對照組腰椎和健側髖部BMD治療前比較差別無統計學差異。實驗組治療后6個月和1年后腰椎和髖部BMD值與治療前比較有顯著差異（6個月P＜0.05，1年P＜0.01）。對照組治療6個月后與治療前比較僅腰椎BMD值有顯著差異，其他部位均無顯著差異(P＞0.05)，治療后1年腰椎和髖部BMD值較治療前有顯著差異。實驗組治療6個月和1年后腰椎和股骨頸，Ward三角及大轉子4個部位BMD較對照組均顯著上升(P＜0.05)（表2）。

表2 各部位BMD治療前后變化(±s)

表2 各部位BMD治療前后變化(±s)

注：1)治療后與治療前比較，t檢驗，P＜0.05；2)治療后與治療前比較，t檢驗，P＜0.01；3)治療組與對照組比較，配對t檢驗，P＜0.05

組別 腰椎 股骨頸 Ward三角 大轉子實驗組 治療前 -3.17±0.45 -3.13±0.32 -3.09±0.28 -3.11±0.31 6 個月 -2.07±0.211),3) -2.45±0.351),3) -2.20±0.331),3) -2.45±0.321),3)1 年 -1.72±0.222),3) -1.93±0.192),3) -1.80±0.212),3) -2.03±0.352),3)對照組 治療前 -3.21±0.43 -3.12±0.29 -3.07±0.19 -3.09±0.28 6 個月 -2.73±0.331) -3.05±0.43 -2.97±0.25 -2.94±0.27 1 年 -2.45±0.271) -2.56±0.291) -2.20±0.171) -2.30±0.111)

2.3 兩組骨折臨床愈合時間比較

治療組骨折臨床愈合時間（10.1±1.2）周較對照組顯著下降 [（13.2±1.4）周 ](P＜0.05)。

3 討論

骨質疏松癥是以骨量減少，骨的微觀結構改變為特征，致使骨的脆性增加，以至易于發生骨折的一種全身代謝性骨骼疾病。骨質疏松性股骨粗隆間骨折是嚴重影響老年人生活質量的一種常見多發的嚴重骨折。臨床工作中的單純內固定治療經常出現骨折愈合時間長，再次出現對側髖部骨折現象。因此如何促進骨質疏松性骨折患者的骨愈合和防止發生再骨折成為研究的熱點。

隨著對骨質疏松癥病因、病理機制及分子生物學的深入研究，相關藥物研究也有了新的發展。第三代雙膦酸鹽類藥物如阿侖膦酸鈉是目前效果較顯著的抗骨吸收藥物[3-4]，但因其明顯的食道刺激性而要求患者服用后必須直立0.5 h，這是粗隆間骨折術后患者無法做到的。

降鈣素可短時迅速抑制破骨細胞的活性，長期抑制其增殖，可使破骨細胞數量減少，從而達到抑制骨吸收，降低骨轉換的作用[5]。降鈣素還能明顯改善骨質疏松癥引起的骨痛，包括自發性疼痛及運動性疼痛，改善病人的日常活動能力。但是降鈣素抑制骨吸收的作用并不持久，易出現脫逸現象。Reginster等[6]報道，降鈣素臨床效應時間為12～18個月，24個月后骨丟失與對照組相同，研究還顯示，降鈣素使用12～18個月后，可出現受體下調節現象，40%～70%患者可產生降鈣素抗體和中和抗體，從而使藥效降低。許多臨床研究證實，間斷性應用降鈣素治療，其效果明顯優于持續性。維生素D在腸道可增加主動轉運和促進鈣吸收，在骨組織有促進骨形成的作用[7]。維生素D缺乏會導致肌力下降，增加跌倒的危險性，而補充維生素D可能會減少跌倒的發生。同時，補充維生素D類似物可改善骨痛，改善骨組織學特征，抑制甲狀旁腺素分泌，其中骨化三醇和阿法骨化醇作用最強[8]。2001年，北美絕經學會理事會認為，任何一種抗骨質疏松藥物應用時，都要同時攝入推薦量的鈣和維生素D作為基礎藥。

美國預防骨質疏松性骨折再發生的研究(PROOF)結果顯示[9]，在給予鮭魚降鈣素噴鼻劑200 IU/d的基礎上，服用鈣劑1 000 mg/d、維生素D 400 IU/d可顯著降低患者新發椎體骨折的風險(降低36%)，多發性骨折減少45%(P=0.01)，髖部骨折的危險性減少48%，腰椎骨密度(BMD)增加1%～1.5%，并持續增加5年以上，骨轉換率下降并持續5年以上，且良好的耐受性增加了患者的依從性。Chestnut等[10]認為短期單獨使用降鈣素不能使骨量增加，所以圍手術期在適當應用骨吸收抑制劑如降鈣素的同時，必須適當補充鈣劑與維生素D以增加鈣的吸收量，這樣不僅可以增加骨量，同時能改善神經肌肉的協調功能，從而減少老人跌倒風險。本研究采用隨機對照方法對80例患者進行研究，顯示鮭降鈣素、阿法骨化醇及鈣劑三聯治療骨質疏松性股骨粗隆間骨折療效明顯優于單用鮭降鈣素。

綜上所述，降鈣素與阿法骨化醇及鈣劑聯合應用可明顯增高骨質疏松患者的骨密度。在股骨粗隆間骨折的治療中，它們的聯合應用可更好地增加骨密度、降低再骨折風險，并可促進骨折的愈合。

參考文獻

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[4]張楠楠, 王麗娜, 劉忠厚. 骨質疏松熱點問題的探討[J].中國骨質疏松雜志, 2011, 17(1): 86-90.

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[9]Chesnut CH III, Silverman S, Andriano K，et a1.A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis：the prevent recurrence of osteoporotic fractures study[J]. Am J Med, 2000, 109(4): 267-276.

[10]Chestnut CH III. Calcitonin in the prevention and treatment of osteoporosis[J]. Osteoporos Int, 1993, 3(Suppl 1)：206-207.