倫理視閾下的新農合制度探析

郭冬梅

（新鄉醫學院社科部，河南 新鄉 453003）

一、新農合制度的倫理支持

新農合制度的發端、發展有著自身的精神動力，這種精神動力就是新農合制度建構的倫理支持。新農合制度是具有經濟福利性的農村社會化生活保障系統的重要組成部分，是現代工業文明和社會進步在農村社會的發展。而倫理道德作為調整社會關系的一種基礎性手段，能夠直接影響新農合制度的設計和實施。

（一）新農合制度與倫理道德的關系。

新農合制度具有鮮明的倫理特性，二者之間存在著密切的聯系。從本質上看，新農合制度是一種互濟互助，是個人倫理道德在社會體系中的發展。在運行過程中，新農合制度本身的互助性能夠產生一定的倫理價值而形成一定的道德積累。一方面，新農合制度作為一項具有人道主義的社會保障方式，對農村居民的基本醫療支持時間更為持久、空間更為廣泛、形式更為多樣。新農合制度對所有農民是—種道德訴求，使每一個參保農民在基本醫療得到保障的情況下都能感受到濃濃的人文關懷，從而推動了整個社會倫理道德的發展和進步。 另一方面，在制度設計方面，新農合制度以一種公平正義的制度形式出現，所有參保農民不分性別、區域、等級，在享受基本的醫療衛生服務權益方面是平等的。公平正義的價值取向使得新農合制度具備了在執行中的公平正義道德的教育功能，促進了公平正義道德的發展。新農合制度的倫理價值和道德積累在實踐中將會不斷錘煉形成特有的心理定勢、文化積淀和道德意識、道德習慣和倫理傳統，其倫理功能也隨之得到充分體現。新農合制度與倫理道德存在相輔相成的關系，體現著新農合制度也受倫理道德的影響。目前，新農合制度建設早已上升到法律層面，個人捐獻作為社會保障活動的主要財政來源也已經被國家稅收或強制性征繳保險費所取代。新農合制度也由國家制定一定的法律、法規，并通過國家強制力來保證實施。但是任何一項法律、法規和國家政策都不能忽視道德因素的作用，道德獨特的感召力和輿論影響力是法律無法比擬的，新農合制度正是獲得了社會普遍的道德贊揚和道德認同才得到了廣泛的支持。

（二）新農合制度遵循的基本價值理念。

人道思想是社會保障的靈魂，也是社會保障制度必須堅持的基本倫理道德原則。從廣義上說，人道主義是關于人的本質、使命、地位、價值和個性發展的思潮和理論。它泛指從文藝復興時期人文主義、資產階級人道主義到社會主義人道主義時期所有涉及肯定人的地位與價值的思想或觀點。我國是社會主義國家，社會主義人道主義是我國處理人與人之間關系的一種道德原則，其核心是要求尊重人的價值和尊嚴，特別是尊重那些為社會辛勤勞動和作出重大貢獻的勞動者的價值和尊嚴。它不僅是我國社會各領域都必須體現的一種基本原則，而且是必須彰顯的一種基本倫理要求。我們不但在思想范疇，還要在實踐路徑中展現其價值意蘊。新農合制度作為一種醫療保障制度，它的保障對象是農村居民。農村居民擁有較少的經濟資源、社會資源和衛生資源，在資源分配中處于不利地位，其原因是由于結構轉型、體制轉換和制度安排等多方面因素造成的。這個群體是結構轉型代價的主要承擔者，他們具有經濟上的低收入性、生活上的貧困性、政治上的低影響性、心理上的脆弱敏感性等特征。因此，無論是從政府責任還是弱勢群體的自身特征角度，在新農合醫療保障中都應該注入人道主義的倫理特性。人道思想是新農合制度是否具備道德合理性的關鍵，是新農合制度是否得到人們認可與接受的基礎。

（三）新農合制度合理性的評判標準。

社會公正是指對社會權利和社會義務的合理安排、分配及與此相宜的道義品質，它是制度合理性和正當性的評價尺度，是制度的核心屬性。公正原則是倫理學的一個重要原則，是指公平或正義的意思，就是要求每個社會成員平等地得到應得到的利益，平等地承擔應當承擔的責任和義務。在衛生領域，公正就是指社會上的每個人都具有平等享受衛生資源合理或公平分配的權力，而且對衛生資源的使用和分配，也具有參與決定的權利。社會公正追求的是全社會范圍內實質性的正義和公平，并對關系全局的特殊領域、特別行為和弱勢群體予以傾斜性保護，既反對平均主義，又反對兩極分化。它要求妥善處理個人、地區與社會發展的不平衡，推進全社會的均衡發展和共同富裕。

二、新農合制度的倫理缺失

制度在本質上就是用以規范和約束人們行為的習俗和規則。諾斯認為，制度是社會游戲的規則，是人們創造的、用以限制人們相互交流行為的框架。制度倫理既包括制度的道德要求，也包括制度的客觀倫理關系之理，因此，制度倫理是指以社會性正式組織為主體的規范體系和運行機制的內在聯系的倫理思考和要求，其內涵包括了對制度主體的倫理要求，還包括對制度運行機制和管理機制的合倫理性思考。制度倫理在功能上具有規范、協調的作用，能夠保證社會秩序和社會公正。長期以來，由于我國在制度設計上存在著一定的非公平性的倫理缺失，影響了我國新農合制度的健康發展。

（一）二元戶籍制度下社會權益分配的倫理缺失。

亨廷頓認為改革意味著社會、經濟或政治上的進一步平等，意味著人民對社會和政治生活的更為廣泛的參與。以家庭聯產承包責任制為主的初始改革極大調動了農民生產積極性，集中釋放了壓抑已久的農村社會生產力，一舉解決了中國人的吃飯問題。然而，在改革取得初步成功后，隨著工業化和城鎮化的推進，全國優秀的資源、要素和利益向城市集中，城市經濟的效率進一步放大。而這種改革使農民的權益得不到保障，“城鄉二元結構”進一步“鞏固”，最終會使“改革”陷入困境。陳錫文指出，因病去世的農民很少死在醫院里，而在城里則很少死在家里；農村婦女很少在醫院生孩子，而城里人基本上沒有在家里生孩子的。很多農民好不容易脫離貧困，解決溫飽了，但只要家里有人一病，馬上又返回貧困，而且遲遲解脫不了。盡管實行了新型農村合作醫療制度，解決了大部分農民看病難、看病貴問題，但是由于新農合資金限制，越需要到上級醫院治療的大病，醫療費用高、補助比例低、自費項目多、醫療負擔較重，因此大病返貧現象還時有發生。二元戶籍制度下的社會權益分配的差距使得農民在醫療、養老等方面遭到嚴重歧視。

衛生資源是指衛生服務所需要的基本投入，它是醫療衛生部門所擁有和使用的人、財、物、技術、時間和信息資源等的總和。合理配置衛生資源是保證醫療衛生服務順利進行的前提，而衛生資源的分配不公、分布不合理，將會影響醫療衛生服務的公平性與合理性。隨著人民群眾對醫療衛生服務水平的不斷提高和醫學模式的轉變，必須優化衛生資源配置，才能保證醫療衛生服務的公平性、合理性和醫療衛生事業的可持續發展。由于新中國成立以來，我國政府非常重視城鄉間衛生資源的公平配置，在總體衛生投入并不是很高的情況下，大幅度地降低了農村人口死亡率，提高了整體人群的平均期望壽命。然而，隨著以市場化為導向的醫療衛生體制改革的深入和農村合作醫療制度的解體，農民失去了最基本的醫療保障。當前我國的衛生資源配置是以市場為基礎進行的，而市場經濟自動追求本身利益最大化的本性使衛生資源在農村和城市間的配置過多地實現了效率，忽視了公平，結果造成效率與公平的失衡，具體表現在：城市的醫院床位、醫生擁有量遠遠超過農村；在城市，醫療資源又過度集中在大醫院，而基層醫療、社區醫療的資源相對匱乏；臨床與預防的資源配置嚴重失衡，預防力量薄弱；衛生技術設備過度集中在大型設備，一些城市的大型設備嚴重超標，因而造成了醫療資源的浪費。

（二）“效率優先”背景下的衛生服務分配的倫理缺失。

經濟理性指經濟活動的任何參與者追求物質利益最大化的動機。對于消費者，就是追求效用最大化，對于生產者，就是追求利潤最大化。道德價值是個人行為對于他人和社會所具有的道德上的意義。在市場經濟條件下，農村新型合作醫療制度如何理順經濟理性與道德價值目標之間的關系受到了諸多挑戰。首先，由于經濟理性與道德價值目標的偏差與沖突致使有些農村合作醫療管理主體和部門為了追求自身利益最大化以至于忽視道德價值目標追求。按照經濟理性的原則，新型農村合作醫療管理中將會產生機會主義、道德風險現象等，勢必導致中西部地區新農合資金財政補貼力度的不足和管理者的貪腐現象的發生。其次，經濟理性追求自身利益的最大化，道德價值目標追求則強調無條件地遵守道德原則和利他主義，經濟理性與道德價值目標的偏差和沖突也是造成新型農村合作醫療體系的構建過程中難以實現效率與公平同步實現的原因，如果不能對經濟理性與道德價值目標的困境進行反思和解決，勢必會影響到農村地區的和諧與穩定，也勢必會引起衛生服務分配方面的不公平性，這種不公平性引發的矛盾集中通過醫患暴力沖突強烈地表現出來。

（三）新農合制度可持續發展的倫理缺失。

新農合制度實施運行以來，雖然在一定程度上緩解了農村居民“因病致貧、因病返貧”的問題，然而，也存在一定的問題，比如，可持續性發展問題、制度性漏洞問題等，這些問題的存在，暴露了新農合制度運行當中存在一定的倫理缺失。一是由于法律的缺失影響新農合制度的可持續性發展。新農合制度的穩定性和持續性，需要相關法律與制度來保障。然而，新農合制度之所以在十年間取得明顯的效果，最主要是靠行政力量來推動的，而不是靠相關法律制度來運行的，因為目前相關法律和制度還很不完善。在目前情況下，如果政府及主要領導對新農合制度的重視程度有所改變，那么新農合制度還能否很好地執行下去還是一個問題。只有運用法律制度才能保障新農合制度的可持續性發展，并以法律的強制性來保障這項制度惠及全國的農村居民。二是新農合制度出現了制度性漏洞。新農合制度設計方面還存在一定的不合理性，比如報銷門檻高，各種報銷手續、程序十分繁瑣，報銷周期長，對縣外、省外的報銷比例設置都很低等，農村居民從新農合制度中獲得的補償受益面相對來說比較小。如果政府不加以完善，勢必會挫傷農民參合的積極性，從而影響新農合制度的可持續性發展。

（四）政府道德責任的缺失。

政府應該承擔適度的道德責任，是建立良好社會的需要，是促進社會發展的需要，是規范政府行為的需要。政府道德責任的范圍主要包括三個方面：實現個人權利、提供公共物品和推動社會發展。新農合作為社會保障體系的重要組成部分，屬于公共產品范疇，該產品的提供必須由政府組織實施，無論發達國家還是發展中國家，最終為社會保障兜底或擔保的都應該是國家財政。政府在城鎮職工的社會保障方面承擔了較為全面的責任，而在傳統農村合作醫療制度建設方面卻承擔著極其有限的財政責任，這也是傳統農村合作醫療制度走向衰落的根本原因。我國政府正是認識到了這一點，對新農合制度的投入力度才相當大，政府資助在籌資總額中所占的比重也最大。由于新農合制度在資金來源上過度地依賴政府的資助，而政府出資的前提是參合農民資金的先到位，籌資的風險就相應增大。這種自下而上的籌資機制就意味著，如果任何一個環節出現問題，都會影響新農合資金及時足額到位，導致新農合不能正常運行。正是由于這種籌資機制的不健全，使新農合資金及時足額到位的風險增大以至于新農合制度不能健康發展。這種責任在政府，而參合的農村居民卻要單獨承受此惡果，這顯然有失公平原則，由此也直接影響了參合農村居民的積極性。這種情況表明，政府道德責任的缺失是我國新農合制度難以健康發展的根本原因。

三、完善我國新農合制度的倫理思考

新農合制度本質上是倫理和道德的體現，必須把倫理原則作為新農合制度構建中的根本出發點。把堅持倫理原則和道德要求作為貫穿于新農合制度構建全過程的總綱和精髓，深入貫徹和落實科學發展觀，堅持以人為本、社會公正和公平與效率相統一的原則，保障農村居民在患病時獲得基本的醫療保障，積極實現社會和諧和可持續發展的新農村建設和城鄉一體化目標。

（一）加強資源配置管理，提高資源配置的公正性。

長期以來，受體制和政府投入等因素的制約，城鄉衛生事業發展不夠均衡，鄉鎮衛生院、村醫務室醫療設備陳舊或不足，專業人才匱乏，業務技術水平較低，農民基本醫療服務得不到滿足。而受交通條件的影響，農民就醫遠不及城市方便。盡管近幾年政府在分配醫療衛生資源時對農村有所傾斜，但醫療資源還是相對集中在縣級以上醫院，城鄉衛生資源難以合理流動。因此，構建城鄉倫理共同體，在全社會形成道德共識，實現公平與效率的整合，是擺脫城鄉衛生資源配置倫理困境的根本舉措。衛生資源在城鄉間的不公平分配實質上是一個認識的問題。一方面是城鄉兩大人群間存在著不一致的道德認知，尚未形成道德共識，在衛生資源的分配重點上存在分歧；另一方面是政府認識不足，忽略了政府在公平配置衛生資源方面的作用，其中，政府的認識不足可以說是其根本原因。構建倫理共同體，有助于城鄉間道德共識的形成，并提高政府的認識水平，最終達到消除城鄉間認識上的分歧，實現衛生資源的公平配置。相關部門應利用法律、經濟、行政手段對現有醫療資源進行整合，改進醫療服務機構的管理體制、組織體制。完善村鎮區三級衛生網絡，實現機構、設備、人才、服務、管理五配套，加強對醫療服務設施投資和建設的區域規劃。

（二）加快行政倫理立法，確保制度運行規范有序。

針對我國新農合制度法制建設過程中立法層次低、主體混亂與層級無序導致的嚴重阻礙新農合制度改革有序運行的現象，我們要加快保險法、保障法等法律的立法步伐，盡快建立起完善的社會保障法律體系；此外，針對社會保障基金管理失范的現象，國家還應進行行政倫理的立法，通過參考西方發達國家在這方面的有益經驗，制定與職業道德相關的法律、法規，進一步從倫理與法律兩個方面約束與規范國家主體及其工作人員在現實新農合制度運行中的行為。通過對社會保障政策的研究，統一對新農合制度改革的認識，進行社會保障立法，促使我國的新農合制度向著更規范、有序、優質的方向發展，為建立一個充滿人道、公平、互助的新農合制度提供良好的內外部環境。

（三）強化政府在農村醫療衛生事業上的責任。

無論是從公共產品的屬性還是從統籌城鄉、以人為本的理念看，農村醫療衛生服務不能完全由市場來調節，政府必須強化責任，發揮供給主體作用。首先，政府是新農合制度的策劃者和主導方，政府要擔當起社會養老的職責，使得民眾享受社會發展帶來的利益，讓他們更有安全感且沒有養老的后顧之憂。其次，建立權威管理機構，明確治理主體。明確由衛生部門負責農村醫療衛生工作的宏觀管理，協調合作醫療的相關部門，制定有關法規、政策，指導和規范農村醫療衛生服務，提高政府監管能力，消除政出多門、多龍治水、條塊分割的狀態，保證農村社會保障事業的健康、有序發展。最后，要明確責任范圍。一方面，政府要加大資金投入，加強農村公共醫療衛生服務供給體系的建設，改善醫療衛生基礎設施，合理配置衛生資源。另一方面，政府要充分發揮紅十字會、基金會、慈善機構等社團組織和各類企事業單位等社會力量的作用，多渠道地籌集救助資金，廣泛開展救助工作。

（四）加強衛生服務機構行業道德建設管理。

在衛生改革中，衛生行業的道德失范問題也變得突出起來。對衛生服務機構而言，行業道德的內容最重要之點就是誠實和信用。這不僅是因為誠實和信用是市場經濟的基礎和根本，而且還在于醫療機構是特殊的服務行業，醫院和病人的供需關系表現為嚴重的信息不對等和力量不平衡，較之其他行業，衛生服務系統的消費者（病人）更容易受到欺詐。目前在有的醫院，院方受經濟利益的驅動，為了本單位的一己私利，鼓勵醫生從事違背基本職業道德的行為，如對開大處方、重復檢查、重復收費的醫生予以經濟獎勵。衛生服務機構這種違背基本行業道德的行為破壞了自身的形象，引起社會對醫療單位的行業道德普遍表示不滿。行業道德的建設問題是衛生改革能否成功的重要標志之一，是衛生系統自身發展的重要保障。因為：職業倫理越發達，它們的作用越先進，職業群體自身的組織就越穩定、越合理。因此，加強衛生服務機構的行業道德建設管理就顯得尤為重要。