醫(yī)學影像學完善腦卒中防治的策略

楊艷梅 馮曉源

（復旦大學附屬華山醫(yī)院放射科 上海 200040）

近年來，隨著人口老齡化程度的不斷提高，我國慢性病的發(fā)病率逐漸步入快速增長期。慢性非傳染性疾病已成為現(xiàn)階段影響國民健康的主要疾病，而腦血管病則排在我國居民因各類疾病導致死亡的第一位，成為健康的“無聲殺手”。腦血管疾病具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復發(fā)率高、并發(fā)癥多“四高一多”的特點。因此，有效預防和治療腦血管病成為解決其個體、家庭、社會危害的重要任務。通過健康教育、就醫(yī)指南、醫(yī)學診治、康復訓練等多渠道、多環(huán)節(jié)的宣傳和干預，堅持以人為本、全程關懷的原則，發(fā)揮醫(yī)學影像在預警預報、實時監(jiān)測、指導治療、康復隨訪中的不可取代的作用，有助于進一步完善和深化腦血管病防治策略。

1　國內腦卒中發(fā)病現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢

隨著我國國民經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們生活條件和生活方式的明顯改變，加之迅速到來的人口老齡化，導致國民的疾病譜、死亡譜發(fā)生了很大的變化。目前腦血管病已成為危害我國中老年人身體健康和生命的主要疾病。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計中心發(fā)布的人群監(jiān)測資料顯示，無論是城市或農村，腦血管病近年在死因排位中都呈現(xiàn)明顯前移的趨勢。城市居民腦血管病死亡已上升至第一、二位，農村地區(qū)在20世紀90年代初腦血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。國內完成的7個城市和21個省農村神經(jīng)疾病流行病學調查結果顯示，我國城市腦血管病的年發(fā)病率、死亡率和時點患病率分別為219/10萬、116/10萬和719/10萬；農村地區(qū)分別為185/10萬、142/10萬和394/10萬。據(jù)此估算，全國每年新發(fā)腦卒中約200萬人；每年死于腦血管病的患者約150萬人；存活的患者數(shù)（包括已痊愈者）為600～700萬[1]。

腦血管病是致殘率很高的疾病。據(jù)統(tǒng)計，在存活的腦血管病患者中，約有3/4不同程度地喪失勞動能力，其中重度致殘者約占40%。目前，全國每年用于治療腦血管病的費用估計要在100億元以上，加上各種間接經(jīng)濟損失，每年因本病支出接近200億元人民幣，給國家和眾多家庭造成了沉重的經(jīng)濟負擔[1]。

與西方工業(yè)發(fā)達國家相比，我國腦血管病的發(fā)病率和死亡率大大高于心血管疾病，原因尚不十分明確。值得引起重視的是當前我國高血壓患者的數(shù)量正在快速遞增，且多數(shù)患者血壓控制不理想，這可能是導致腦血管病高發(fā)的最主要原因。此外，人口老齡化的進程加速也是一個重要的影響因素。預計到2030年，我國60歲以上的人口將達到3億以上，而腦血管病首次發(fā)病者約2/3是60歲以上的老年人。另一個不容忽視的原因，即很多人由于缺乏科學的防病保健知識，養(yǎng)成了不健康的生活方式。因此，預計腦血管病近期在我國還會繼續(xù)上升，造成的危害也將日趨嚴重。所以進一步加大防治力度，盡快降低卒中的發(fā)病率和死亡率，已成為當前一項刻不容緩的重要任務[1]。

2　腦卒中的危險因素和影像預警

腦血管病的危險因素分為可干預與不可干預兩種，年齡和性別是兩個不可干預的危險因素。隨著年齡的增長，腦卒中的危險性持續(xù)增加，55歲以后每10年卒中的危險性增加1倍。世界各國普遍存在性別之間的明顯差異，從總體看，卒中的發(fā)病率男性高于女性，男女之比約為1.1～1.5：1[2]。此外，不可干預的危險因素還有種族和家族遺傳性?？筛深A的一些主要危險因素包括高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙、酗酒、血脂異常、頸動脈狹窄等，其他危險因素包括高同型半胱氨酸血癥、代謝綜合征、缺乏體育活動、飲食營養(yǎng)不合理、口服避孕藥和促凝危險因素。對于危險因素的健康教育能夠幫助個體或人群掌握防病保健知識，樹立健康觀念，自愿采納有益于健康的行為和生活方式，從而達到預防疾病或提高生活質量的目的。各級醫(yī)師、藥劑人員、志愿者和各級衛(wèi)生行政部門的管理人員以及大眾媒體等可通過醫(yī)院健康教育、社區(qū)健康教育、健康教育報紙、雜志、電視、廣播、醫(yī)學網(wǎng)站等多種形式簡明扼要、深入淺出、通俗易懂地進行宣傳，讓人們了解腦血管病的嚴重危害，使人們能夠引起足夠的重視，主動采取積極的預防措施；告訴人們腦血管病發(fā)病的主要危險因素和誘發(fā)因素并知道如何預防；發(fā)生了腦卒中后應該如何應對。例如，發(fā)病后何時去看病最佳？首先應選擇什么樣的醫(yī)院就診？如何配合醫(yī)護人員進行治療和康復訓練等等。

因此，腦血管病發(fā)病前的一級預防可通過早期改變不健康的生活方式，積極主動地控制各種危險因素，從而達到使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)病年齡的目的。一級預防能降低疾病的人群發(fā)病率，所以對于病死率及致殘率很高的腦血管病來說，重視并加強開展一級預防的意義遠遠大于二級預防。

近年來，醫(yī)學影像技術和方法發(fā)生了突飛猛進的進步，使其能夠在腦血管發(fā)病前評估潛在危險因素、提供腦缺血事件可能發(fā)生的預警。隨著成像技術和后處理技術的發(fā)展，CT、MR以及多普勒超聲等血管成像的方法能夠提供頸動脈、腦動脈及其分支的高分辨、高對比動態(tài)圖像，能夠對管腔狹窄、管壁硬化及血管栓塞的情況做出準確判定[3-4]；磁共振波譜成像能夠提供腦組織代謝情況；不僅如此，影像學技術提供了多種評估腦灌注的方法，使亞臨床期的腦低灌注狀態(tài)得到精確顯示；如果采用負荷藥物（如diamox）結合影像學腦灌注的方法觀察腦血流的儲備能力，更能夠及早地在亞臨床期發(fā)出腦卒中可能發(fā)生的預警信號，有利于及早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的危險，早期預防腦卒中事件的發(fā)生，為預防和早期治療腦卒中打開更寬廣的治療時間窗，及早挽救更多高?；颊?，提高危險人群的生存質量。隨著影像學的不斷發(fā)展進步，分子影像學也將在評估腦血管惡性事件發(fā)生的預報方面發(fā)揮重要作用。

3　腦卒中的診治策略

腦卒中發(fā)病后能否及時送到醫(yī)院進行救治，是能否達到最好救治效果的關鍵[5]。缺血性腦卒中成功治療的時間窗非常短暫（3～6 h）。減少轉運時間的延誤，需要公眾和醫(yī)療服務系統(tǒng)的緊密配合與協(xié)作。公眾應充分認識腦卒中的危害和及時到醫(yī)院就診的重要性，并具有識別腦卒中癥狀的基本常識，強化及時轉運患者的意識和行動。醫(yī)療機構應創(chuàng)造條件開通綠色通道、設立腦卒中單元，為腦卒中患者提供藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復和健康教育、提高療效的一條龍服務，組成包括臨床醫(yī)師、專業(yè)護士、物理治療師、職業(yè)治療師、語言訓練師和社會工作者的卒中單元核心工作人員，以達到提高患者的生存質量，提高患者及其家屬滿意度的終極目標。

腦血管病的病因、發(fā)生機制、病變性質、病理類型、臨床表現(xiàn)等復雜多樣，因此臨床要求綜合全身狀況，實施個體化治療，特別是在超急性、急性腦卒中階段采取積極、合理的治療措施尤為重要。在急性腦卒中階段，各種影像學方法發(fā)揮著至關重要的作用，對制定個體化的綜合治療方案具有不可替代的指導意義。

腦的影像學檢查基于多種原理，具備多種成像手段，可以全面、直觀反映腦血管、靜脈竇、腦組織灌注、腦組織損傷、腦代謝、腦功能情況，幫助臨床判斷受損腦組織的病理生理狀態(tài)，CT平掃能夠除外出血、并通過一系列輕微的密度、形態(tài)改變提示急性腦卒中的發(fā)生，結合CT血管成像、灌注成像，能夠快速有效反映血管狹窄閉塞及腦組織灌注減低的范圍。MR彌散加權成像（DWI）可以敏感顯示腦缺血組織的大小、部位，早期診斷腦梗死的敏感性達到88%～100%，特異性達到95%～100%[6]。這些影像學方法能夠幫助選擇溶栓患者、評估繼發(fā)出血的危險程度，成為腦卒中超急性期和急性期溶栓治療與否的重要依據(jù)。由于影像學方法能夠在不同層面反映腦血管及腦組織形態(tài)學、功能學以及組織代謝、腦功能的改變，從而在腦卒中診斷、治療及康復訓練功能恢復過程中，成為無創(chuàng)、簡便、直觀的評估手段。

綜上所述，針對腦卒中患者及危險人群，進行健康教育、藥物治療、肢體康復、語言訓練及心理康復，建立循環(huán)式監(jiān)護方式，多環(huán)節(jié)多渠道給予個體化評估和干預，實現(xiàn)全程關懷，這些措施將成為腦卒中預防、診治的趨勢。醫(yī)學影像學方法能夠在各個環(huán)節(jié)，從不同層面對血管、腦組織形態(tài)、功能、代謝進行評估，已成為此循環(huán)式監(jiān)護過程中重要的組成部分，并且隨著分子影像學方法引進和發(fā)展，醫(yī)學影像學的進步將進一步推動腦卒中診治策略的完善和深化。

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[4] 楊寶華, 胡亞娟.彩色多普勒超聲在老年人頸動脈硬化檢測中的應用[J].河北醫(yī)藥, 2012, 34(6): 880-881.

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