關節鏡下前交叉韌帶重建術12例臨床體會

王錫雄（廣西醫科大學第10臨床醫院欽州市第一人民醫院骨三科，廣西 欽州 535000）

前交叉韌帶（ACL）是維持膝關節穩定性、實現膝關節抗壓、抗扭轉的重要結構之一，ACL斷裂是常見的膝關節損傷，而ACL手術重建則是治療的主要手段[1]。傳統的ACL損傷手術采取膝關節切開重建，在恢復韌帶功能的同時易損傷伸膝功能，導致術后關節僵硬，且手術創傷大，遠期療效不盡人意。微創技術的發展為ACL重建開辟了廣闊的前景，與傳統手術相比，手術創傷小、恢復快、操作精細、對關節正常功能影響小等優勢使其成為ACL重建術的首選。通過關節鏡進行ACL重建手術12例，術后患者恢復良好，筆者對患者資料進行總結分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年度我院行關節鏡下ACL重建術患者12例，男10例，女2例，年齡19～55歲，平均（29.76±6.29）歲。致傷原因交通事故7例，運動損傷3例，高處墜落及摔傷各1例；左膝關節8例，右膝關節4例；伴有半月板損傷4例，側副韌帶損傷2例，軟骨損傷1例，從受傷至手術時間間隔1.5～29個月，平均（8.6±3.5）個月。損傷后主要臨床癥狀為受傷關節疼痛、腫脹、行走不穩等，體格檢查前抽屜試驗均陽性，Lachman試驗陽性11例（91.67%），Lysholm膝關節功能評分（52.78±5.23），MRI示ACL損傷10例（83.33%）。

1.2 治療方法：①關節鏡下探查ACL：首先進行膝關節鏡檢查，確認膝關節ACL斷裂，估計受損程度，清理韌帶殘端及纖維粘連壞死組織，進行術前合并傷的處理；②切取移植肌腱：沿髕骨韌帶在髕骨下緣及脛骨結節處行4 cm左右縱形切口各1個，充分暴露髕骨、髕腱和髕骨結節，按照髕腱寬度切取1/3，并鑿下止點處的髕骨和脛骨結節骨塊，骨塊長寬厚分別為20～25 cm、10 cm、7～8 cm左右，且髕骨髕骨厚度小于其1/3，髕骨韌帶內翻，可吸收線縫合其中1/3處，形成一個中間髕骨韌帶、兩端骨塊的移植體；③建立骨隧道：取90°屈膝位顯露關節腔，在原脛骨結節內2 mm處，膝關節ACL殘端中心偏后4 mm處瞄準器定位，鉆入2.5 mm導針，鉆透脛骨進入髁間窩，套上空心鉆頭，鉆出脛骨隧道，在股骨髁間窩內側定位于左膝2點或右膝10點，經脛骨形成深約3～3.5 cm的股骨骨道，檢查骨道四壁完整性并清理殘留組織；④植入重建植件并固定：在關節鏡的引導下，將近端骨塊經脛骨骨道穿入股骨骨道，通過擠壓螺釘擰入股骨骨道內口，固定骨塊，移植體張力調整至合適后，再經脛骨骨道外口擰入螺釘，確認移植體固定良好，完成手術。合并半月板或側副韌帶損傷者，同時進行手術縫合修復。術后屈膝20°～30°石膏固定，進行股四頭肌等長收縮，6周左右去除外固定，扶拐行走，逐步練習負重，加強股四頭肌鍛煉。

2 結果

12例患者術后恢復順利，關節穩定性較好，臨床癥狀均有較大緩解，傷口Ⅰ期愈合，未有感染發生。

3 討論

近年來關節鏡手術作為安全有效的微創技術，廣泛應用于關節病變、尤其是膝關節病變的診斷和治療[2]。膝關節ACL損傷后的重建術中，傳統術式多選用筋膜、半腱肌肌腱、腘繩肌腱、骨薄肌肌腱及髕骨韌帶等作為移植體，并且隨著技術進步，已經發展出自體、異體移植體及人工韌帶等。根據生物力學相關研究，1/3結構髕骨韌帶的抗伸拉強度即接近正常ACL的抗伸拉強度[3]。因此髕骨韌帶也成為ACL重建術移植體的最佳選擇，臨床采用最多的為自體骨塊—髕骨韌帶—骨塊組合，詞組和在強度及長度上均與ACL最為接近，且兩端骨塊為螺釘固定提供附著點，利于手術操作及后期恢復，且多項研究結果表明，與異體移植體級人工韌帶相比，自體移植體具有穩定相強、組織相容性好、易于固定、沒有排異問題等優勢，是ACL重建術的首選[4]。ACL重建術的難點集中在移植肌腱的選取和骨隧道的建立，要求移植體在體內盡可能接近解剖學位置，同時具有良好的抗壓、抗扭轉能力。本組資料采用自體骨塊—髕骨韌帶—骨塊組合，其髕骨長度接近正常ACL，術中骨隧道的建立包括股骨隧道和脛骨隧道，其中股骨隧道要求手術精確測量骨道長度，確保等長ACL移植，隧道長度過長或過短，均可造成骨栓脫出，螺釘固定不良；脛骨隧道則要求其位于足印區的后面，以盡量接近解剖生理。同時ACL重建術后患者恢復膝關節功能要伴隨著一系列功能訓練，研究證實，根據手術恢復情況，遵循由簡到難、循序漸進的原則，設計科學、系統的鍛煉方案，能夠有目的的促進患者膝關節的穩定性和活動度，提高手術遠期療效[5]。

[1] 徐 虎,張春禮,裴國獻,等.改良關節鏡下前交叉韌帶重建術的安全性研究[J].中國微創外科雜志,2011,11(12)：1096.

[2] 裴曉春,付 亞,李 琰.膝關節鏡手術圍手術期功能鍛煉指導[J].中外健康文摘,2009,35(3)：473.

[3] 榮國威,王承武.骨折[M].北京：人民衛生出版社,2003：1114.

[4] 喬紹文,武永剛.關節鏡下前交叉韌帶重建術研究進展[J].包頭醫學院學報,2009,25(1)：116.

[5] 祝 濤.關節鏡下前交叉韌帶重建術患者術后功能鍛煉的效果觀察[J].全科護理,2011,9(5)：1153.