宮腔鏡下插管通液聯(lián)合子宮輸卵管X線造影在輸卵管因素不孕癥中的診斷價(jià)值

孔劍輝（河南省平頂山市第五人民醫(yī)院，河南 平頂山 467031）

通常診斷輸卵管因素不孕的方法為HSG，但有一定的假陰性率和假陽(yáng)性率。選擇2005年1月～2010年10月期間不孕不育，臨床初步考慮為輸卵管因素導(dǎo)致不孕的患者采用宮腔鏡下插管通液聯(lián)合HSG進(jìn)行診斷，其中有156例患者診斷結(jié)果經(jīng)腹腔鏡檢查進(jìn)行驗(yàn)證。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2005年1月～2010年10月期間，經(jīng)我院不孕不育門(mén)診初步篩查考慮為輸卵管因素導(dǎo)致不孕的患者，采用宮腔鏡下插管通液聯(lián)合HSG進(jìn)行診斷，后經(jīng)腹腔鏡檢查確診的患者156例進(jìn)行回顧性分析。年齡22～40歲，平均（30±0.32）歲，不孕年限1～10年，平均（4±0.68）年。其中原發(fā)不孕69例，繼發(fā)不孕87例。既往腹部手術(shù)史32例，因卵巢腫瘤行單側(cè)卵巢切除6例，因異位妊娠行單側(cè)輸卵管切除10例，異位妊娠行保守手術(shù)8例，其他腹部手術(shù)8例，另異位妊娠藥物保守治療4例。

1.2 手術(shù)器械及藥品：宮腔鏡下插管通液選用德國(guó)MGB檢查用宮腔鏡及膨?qū)m設(shè)備，通液管采用直徑1.2～1.3 mm，長(zhǎng)度52 cm的國(guó)產(chǎn)醫(yī)用塑料導(dǎo)管；通液用水內(nèi)含慶大霉素、利多卡因、地塞米松、α-糜蛋白酶及0.9%NaCl溶液共20～40 ml。以5%葡萄糖作為膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力80～120 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），流速200～300 ml/min。HSG使用國(guó)產(chǎn)北京萬(wàn)東800MA大型數(shù)字化X線機(jī)，造影劑使用76%泛影葡胺。

1.3 手術(shù)方法：①宮腔鏡下插管通液：患者月經(jīng)干凈后3～7 d，常規(guī)檢查排除生殖道炎性反應(yīng)，術(shù)前3 d禁性生活。患者排空膀胱，取膀胱截石位，消毒外陰及陰道，暴露并固定宮頸，宮腔鏡檢查宮內(nèi)形態(tài)，輸卵管開(kāi)口位置及管口有無(wú)黏連經(jīng)宮腔鏡的操作孔道，將通液管插入輸卵管開(kāi)口，加壓向內(nèi)推進(jìn)。導(dǎo)管進(jìn)入輸卵管口1～1.5 cm即可，然后分別向兩側(cè)管腔內(nèi)注入配置好的通液用水20～40 ml，根據(jù)注水的壓力、速度、有無(wú)液體外溢及停注后有無(wú)回流等情況判斷輸卵管有無(wú)梗阻及梗阻位置[1]；②HSG：除外手術(shù)禁忌證后，患者需做碘過(guò)敏試驗(yàn)，無(wú)過(guò)敏者于月經(jīng)干凈后3～7 d，常規(guī)檢查排除生殖道炎性反應(yīng)，術(shù)前3 d禁性生活。將76%泛影葡胺5～8 ml注入宮腔，X線下立即攝片，20～30 min后再次攝片，觀察造影劑通過(guò)宮腔、輸卵管及其在盆腔彌散的情況。

1.4 輸卵管通暢度判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 宮腔鏡下插管通液：①通暢：注入通液用水10～20 ml無(wú)明顯阻力，無(wú)液體外溢，停注后無(wú)回流；②梗阻：若推注通液用水≤5 ml，阻力極大，液體外溢明顯，患者疼痛為輸卵管近端梗阻；若推注通液用水≥10 ml后阻力漸大但無(wú)液體外溢，為輸卵管傘端梗阻或輸卵管積水；③通而不暢：若推注通液用水有明顯阻力，無(wú)液體外溢及停注后無(wú)回流，常伴輸卵管迂曲、粘連。

1.4.2 HSG：①通暢：子宮腔及輸卵管顯影良好，30 min后造影劑溢出量大，彌散均勻；②梗阻：輸卵管部分顯影或不顯影，盆腔無(wú)造影劑彌散；③通而不暢：輸卵管充盈，局部聚集，盆腔彌散不均勻，可伴有輸卵管迂曲、積水、上舉、傘端包裹等形態(tài)異常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 11.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)數(shù)據(jù)分析。各項(xiàng)參數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，數(shù)據(jù)處理采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有符合初步篩查條件的患者中共有156例進(jìn)行腹腔鏡檢查進(jìn)行確診，其檢查結(jié)果顯示：經(jīng)宮腔鏡下插管通液聯(lián)合HSG診斷結(jié)果為：輸卵管近端梗阻58例，輸卵管遠(yuǎn)端梗阻47例，輸卵管積水31例，輸卵管粘連上舉20例；經(jīng)腹腔鏡確診結(jié)果為：輸卵管近端梗阻55例，輸卵管遠(yuǎn)端梗阻43例，輸卵管積水23例，輸卵管粘連上舉20例，排除輸卵管因素18例。兩者診斷符合率分別為94%、91%、74%、85%，平均診斷符合率為86%。

3 討論

世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球育齡夫婦不孕的發(fā)生率約為8%～12%，且大多數(shù)發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，其中不孕原因中女性因素占43.16%，男性因素占26.40%，男女雙方因素占24.05%，原因不明因素占5.93%[2]。

輸卵管功能正常是自然成功受孕的必要案件之一，由于輸卵管介于子宮和腹腔之間，極易受到生殖活動(dòng)、病原性以及鄰近器官炎性反應(yīng)的直接蔓延而導(dǎo)致輸卵管的梗阻。當(dāng)輸卵管受炎性反應(yīng)、局部疾病等影響時(shí)，可導(dǎo)致輸卵管組織形態(tài)發(fā)生改變，從而影響其通暢程度、拾卵功能及蠕動(dòng)功能，阻礙精卵相遇造成不孕。現(xiàn)已證實(shí)，輸卵管因素是導(dǎo)致女性不孕癥的主要原因之一。輸卵管疾患可表現(xiàn)為輸卵管粘連、輸卵管積水及輸卵管近端或遠(yuǎn)端梗阻。

宮腔鏡檢查有利于明確判斷宮腔及雙側(cè)輸卵管解剖學(xué)形態(tài)是否正常；有利于了解宮頸管和宮腔內(nèi)是否有干擾孕卵著床和發(fā)育的病變；同時(shí)在宮腔鏡引導(dǎo)下進(jìn)行雙側(cè)輸卵管插管通液，能夠鑒別輸卵管充盈不足、輸卵管痙攣還是輸卵管梗阻及梗阻部位，尤其對(duì)輸卵管近端梗阻真毒更為精準(zhǔn)。但由于其視野的局限性，僅能觀察到宮腔內(nèi)的病變，對(duì)輸卵管的走形、有無(wú)迂曲、有無(wú)末端膨大積水等無(wú)法進(jìn)行鑒別。

HSG由于其簡(jiǎn)便、快捷、診斷準(zhǔn)確性較高，尤其對(duì)判斷輸卵管的走形，診斷輸卵管積水有較高的準(zhǔn)確率。但由于輸卵管痙攣、子宮內(nèi)膜增生或息肉堵塞輸卵管開(kāi)口或造影劑黏稠等因素，已造成較高的假陽(yáng)性。

本研究表明，采用宮腔鏡下插管通液聯(lián)合HSG的方法，利用兩種檢查方法優(yōu)缺點(diǎn)互補(bǔ)的特點(diǎn)，對(duì)輸卵管因素造成的不孕進(jìn)行診斷，一方面，宮腔鏡可以顯示子宮內(nèi)膜的病理形態(tài)，而另一方面，HSG可以顯示輸卵管的整體形態(tài)，從而達(dá)到較高的診斷率。同時(shí)，約10%的輸卵管近端梗阻患者無(wú)組織學(xué)改變，梗阻可能是功能性的或由于宮角粘連或息肉所致[3]。宮腔鏡可以對(duì)此類(lèi)輸卵管因素造成的不孕癥進(jìn)行進(jìn)一步的診斷和治療。在宮腔鏡直視下，將導(dǎo)管插入宮角部輸卵管開(kāi)口處，通過(guò)導(dǎo)管注射配置好的通液用水，有利于疏通近端梗阻；另外，對(duì)于HSG顯示通而不暢或輕度黏連阻塞者，宮腔鏡下插管通液由于通液用水中含慶大霉素、地塞米松、α-糜蛋白酶等藥物，具有抗炎、解痙及疏松粘連的作用，對(duì)輸卵管通而不暢的情況有一定的治療作用。

[1] 夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：99.

[2] 董艷群.不孕癥患者1256例原因分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,27(3)：149.

[3] 夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：490.